周围神经阻滞和局部浸润麻醉在经会阴前列腺活检中的镇痛效果比较

　　摘    要：目的:比较周围神经阻滞麻醉(PPNB)及周围局部浸润麻醉(PLIA)在经会阴前列腺活检中的镇痛效果。方法:选取2017年6月至2020年11月在包头市中心医院行经会阴前列腺活检的患者83例，随机分为PPNB组43例和PLIA组40例。比较两组穿刺操作时间、术中及术后各时期的VAS得分、取材期每分钟的VAS得分、并发症情况。结果:PPNB组平均穿刺操作时间低于PLIA组(P<0.01);PPNB组活检取材期、术后1 h和2 h、活检取材期每分钟的VAS得分均低于PLIA组(P<0.05);两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:与PLIA相比，在经会阴前列腺活检时采用PPNB具有操作时间更短、术中及术后镇痛效果更好等优势，且安全性好，有较高的临床应用价值。

　　关键词：周围神经阻滞 周围局部浸润麻醉 经会阴前列腺穿刺 镇痛效果

　　Comparison of analgesic effect between periprostatic nerve block and periprostatic local infiltration anesthesia in transperineal prostate biopsy

　　Zhao Xu Ma Yuan Wang Dongyan Lin Fangming Huo Richa Zhang Qiang

　　Baotou Medical College; Department of Urology, Baotou Central Hospital;

　　Abstract：Objective:To compare the analgesic effects between periprostatic nerve block anesthesia(PPNB) and periprostatic local infiltration anesthesia(PLIA) in transperineal prostate biopsy.Methods:83 patients who underwent transperineal prostate biopsy in Baotou Central Hospital from June 2017 to November 2020 were selected and randomly divided into the PPNB group(n=43) and PLIA group(n=40). The puncture operation time, VAS score during operation and each postoperative period, VAS score per minute during the sampling period, and complications were compared between the two groups.Results:The average puncture operation time in the PPNB group was lower than that in the PLIA group(P<0.01); the VAS scores of the biopsy sampling period, 1 h and 2 h after operation and each minute during sampling period in the PPNB group were lower than those in the PLIA group(P<0.05); there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05).Conclusion:Compared with PLIA, PPNB in transperineal prostate biopsy has the advantages of shorter operation time, better intraoperative and postoperative analgesic effect with high safety, which has high clinical value.

　　Keyword：periprostatic nerve block; periprostatic local infiltration anesthesia; transperineal prostate biopsy; analgesic effect;

　　前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的标准方法[1]。其中，经会阴前列腺穿刺活检因其安全、准确，已成为目前临床最常用的前列腺穿刺活检方法之一[2]。虽然大多数患者最终可以完成经会阴穿刺操作，但约94%的患者在无麻醉下行前列腺穿刺会感到疼痛不适，中重度以上疼痛发生率达24%[3]。剧烈疼痛会导致患者活动增加、穿刺针数减少甚至增加并发症，从而影响诊断的准确性[4]。因此降低活检产生的疼痛对提高肿瘤检出率及随访方案的依从性至关重要。目前国内多数医院行经会阴前列腺穿刺活检时通常采用全身麻醉或前列腺周围局部浸润麻醉(periprostatic local infiltration anesthesia, PLIA),但前者风险及成本均高，后者麻醉效果较差。有研究显示前列腺周围神经阻滞麻醉(periprostatic nerve block, PPNB)技术可缓解前列腺穿刺活检过程所产生的疼痛[5],但目前国内应用较少。本研究旨在比较PPNB和PLIA在经会阴前列腺穿刺活检中的镇痛效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2017年6月至2020年11月在包头市中心医院收治的行经会阴前列腺穿刺活检的患者83例为研究对象，采用掷硬币法进行随机分组，硬币正面朝上为PPNB组，硬币背面朝上为PLIA组。PPNB组：共43例，年龄(71.40±7.43)岁，BMI(23.34±3.60)kg/m2,合并糖尿病3例。PLIA组：共40例，年龄(72.03±7.50)岁，BMI(24.16±2.61)kg/m2,合并糖尿病6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者的血常规和血生化指标基本正常。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准：(1)成年男性患者。(2)符合前列腺穿刺活检指征的患者：总前列腺特异性抗原(total prostate-specific antigen, tPSA)>10 ng/ml; 4 ng/ml<tPSA<10 ng/ml, 但游离PSA/tPSA或PSA密度异常；直肠指诊或影像学发现前列腺可疑结节。(3)首次接受经会阴前列腺穿刺活检的患者。(4)同意进行该项研究的患者。排除标准：(1)处于发热期、急性感染期；(2)糖尿病、高血压等合并症控制不良；(3)处于心功能不全失代偿期；(4)合并凝血功能障碍、免疫抑制、先天发育异常、精神障碍或直肠癌；(5)近3个月有下尿路手术史。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前准备

　　采集病史，进行查体，测定BMI、前列腺体积、全血细胞计数、血生化及tPSA。停用抗凝血及抗血小板药1周。术前肠道准备，不预防性使用抗生素，准备心电监护并建立静脉通路。医生使用经直肠双平面超声(品牌ALOKA、型号ProSound SSD-3500)、会阴定位模板、18 G 25 cm活检针和自动活检枪等设备对患者行系统性活检。

　　1.3.2 麻醉方法

　　(1)PPNB组：取截石位，超声探头固定于穿刺架后置入直肠内，显示出前列腺会阴区投影，皮肤及皮下局部麻醉后，在矢状面超声引导下找到前列腺基底部两侧的神经血管束，以血管为标志定位前列腺周围神经丛，将带局麻药的F9腰穿针经会阴准确置于该处，确认未置入血管后，两侧各注射1%利多卡因5 ml, 超声下见前列腺基底部两侧与精囊附近出现液性暗区视为麻醉成功。(2)PLIA组：皮下局部麻醉后在前列腺会阴区投影处的2、4、6、8、10点进针，于前列腺包膜表面周围进行局部浸润麻醉，每点注入1%利多卡因2 ml。

　　1.4 观察指标及评价

　　从直肠内置入超声探头到取出探头的时间记录为穿刺操作总时间，比较两组穿刺操作总时间及麻醉诱导时间的差异。在麻醉诱导时，超声探头置入直肠及移动时，活检过程及活检后1 h、2 h和1 d, 由对麻醉类型不知情的护士使用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评价患者各时期的疼痛程度(0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛)。比较两组并发症发生情况。

　　1.5 统计学方法

　　应用SPSS 23.0统计软件处理数据。计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验；计量资料以x¯±s或M(P25,P75)表示，组间比较采用t检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组临床资料比较

　　PPNB组：前列腺体积51.74(40.21,73.28)ml, tPSA 26.12(9.12,112.59)ng/ml, 活检针数(13.30±1.61)针，平均麻醉诱导时间(4.33±0.94)min。PLIA组：前列腺体积58.63(42.88,81.57)ml, tPSA 37.58(13.18,143.00)ng/ml, 活检针数(12.70±1.20)针，平均麻醉诱导时间(4.13±1.07)min。上述指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),但平均穿刺操作时间PPNB组[(18.44±2.02)min]低于PLIA组[(19.95±2.63)min],差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 两组在术中及术后各时期的VAS评分比较

　　两组超声探头置入直肠、麻醉诱导、术后1 d的 VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);但PPNB组活检取材期、术后1 h及2 h的VAS评分低于PLIA组(P<0.05)。见表1。

　　表1 两组经会阴前列腺活检患者术中及术后各时期的VAS评分比较(分)

　　2.3 两组活检取材期每分钟的VAS评分比较

　　PPNB组活检取材期每分钟的VAS评分均低于PLIA组(P<0.05)。见表2。

　　2.4 两组并发症及确诊癌症发生情况比较

　　并发症：PPNB组18例(41.86%),其中血尿9例、排尿困难5例、尿潴留1例、泌尿系感染3例；PLIA组19例(47.50%),其中血尿13例、排尿困难3例、尿潴留2例、泌尿系感染1例。两组并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.260,P>0.05)。确诊癌症：PPNB组30例(69.77%),与PLIA组26例(65.00%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表2 两组经会阴前列腺活检患者活检取材期每分钟的VAS评分比较(分)

　　3 讨 论

　　前列腺穿刺活检所致疼痛源于3个方面：(1)麻醉诱导过程；(2)超声探头对肛管和直肠的机械性牵拉及在直肠内移动；(3)穿刺针经由皮肤、皮下组织刺入前列腺[6]。良好的镇痛不仅有助于提高前列腺穿刺活检的肿瘤检出率，也能防止前列腺穿刺后心动过速、高血压和心肌缺血等严重并发症。Giannarini等[4]认为前列腺穿刺活检产生的疼痛受活检针数、前列腺体积、年龄、tPSA和活检史等因素的影响。同时，丁雪飞等[7]发现糖尿病患者行PPNB时有更好的疼痛耐受性。Ding等[8]研究表明，当前列腺体积>50 ml时，PPNB的VAS评分低于PLIA和直肠内局部麻醉(P<0.05)。在本研究中，两组患者在活检针数、前列腺体积、年龄、tPSA及糖尿病发生率等方面比较差异均无统计学意义，两组的VAS评分具有可比性。

　　目前前列腺穿刺活检的疼痛管理仍存在争议。PPNB于1996年由Nash等[9]提出，此后经过数次改善。Yan等[5]的meta分析(共36项研究，4102例患者)指出，活检时PPNB组的VAS评分显著低于安慰剂组(P<0.001)。PPNB能阻滞前列腺两侧神经血管束来源的前列腺周围神经，以减轻穿刺产生的疼痛。本研究结果显示，PPNB组和PLIA组在超声探头置入直肠及探头移动期间、麻醉诱导期间和活检后1 d的平均VAS评分差异比较均无统计学意义。但PPNB组在全部活检取材过程以及术后数小时内的平均VAS评分均低于PLIA组，这说明PPNB的镇痛效果优于PLIA,此结论与何秀利等[10]研究结果相似。在麻醉诱导时间方面，虽然两组比较差异无统计学意义，但PPNB组的穿刺操作总时间明显低于PLIA组，原因可能是PPNB更好的麻醉效果减少了患者在穿刺中因疼痛导致的不配合，进而使穿刺过程更加顺利、操作更快。

　　综上所述，与PLIA相比，经会阴前列腺穿刺活检时使用超声引导下PPNB具有操作时间短、术中及术后镇痛效果好等优势，而且安全性好，不需要专业的麻醉科医生。出于对简化程序、节约医疗资源和经济因素的考虑，PPNB更容易被接受。

　　参考文献

　　[1]LAI W J,WANG H K,LIU H T,et al.Cognitive MRI-TRUS fusion-targeted prostate biopsy according to PI-RADS classification in patients with prior negative systematic biopsy results[J].J Chin Med Assoc,2016,79(11):618-624.

　　[2]LO K L,CHUI K L,LEUNG C H,et al.Outcomes of transperineal and transrectal ultrasound-guided prostate biopsy[J].Hong Kong Med J,2019,25(3):209-215.

　　[3]NAZIR B.Pain during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy and the role of periprostatic nerve block:what radiologists should know[J].Korean J Radiol,2014,15(5):543-553.

　　[4]GIANNARINI G,AUTORINO R,VALENT F,et al.Combination of perianal-intrarectal lidocaine-prilocaine cream and periprostatic nerve block for pain control during transrectal ultrasound guided prostate biopsy:a randomized,controlled trial[J].J Urol,2009,181(2):585-591.

　　[5]YAN P,WANG X Y,HUANG W,et al.Local anesthesia for pain control during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy:a systematic review and meta-analysis[J].J Pain Res,2016,9(12):787-796.

　　[6]GARCIA P H,MEJIA N,FERNANDEZ L,et al.Effectiveness of periprostatic block to prevent pain in transrectal prostate biopsy:a systematic review and a network meta-analysis[J].Cent European J Urol,2019,72(2):121-133.

　　[7]丁雪飞，栾阳，王飞，等.前列腺周围神经阻滞麻醉效果的影响因素[J].中华泌尿外科杂志，2018,39(11):842-846.

　　[8]DING K K,XU Z Y,ZHANG J,et al.[Intrarectal local anesthesia versus periprostatic nerve block in transrectal prostate biopsy for patients with different prostate volumes:A prospective randomized controlled trial][J].Zhonghua Nan Ke Xue,2018,24(5):393-398.

　　[9]NASH P A,BRUCE J E,INDUDHARA R,et al.Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate[J].J Urol,1996,155(2):607-609.

　　[10]何秀利，蔡涛，成阳洋，等.周围神经阻滞与单纯尖部浸润麻醉在前列腺穿刺中的镇痛效果比较[J].临床超声医学杂志，2020,22(1):87-89.