高血压伴失眠的机理研究及探讨新双心医学模式下的防治

摘    要：高血压因其并发症的高致残率和致死率，已成为全球心血管疾病和过早死亡的主要危险因素。失眠是与不良情绪或心境相关的重要躯体症状，常伴发于高血压患者，而睡眠障碍又会加剧血压水平的波动，影响患者的远期预后及生活质量，由此提出双心医学模式，经过多年发展，新双心医学模式正是从中西医结合指导思想对心脏及心理两方面进行干预，提高睡眠质量同时优化血压管理。探究高血压合并失眠的中医病机时尤重阴阳失衡的识别，两病属异病同治范畴，故在辨证施治时应重证轻病；现代研究表明睡眠障碍可通过自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和内皮功能障碍促进高血压的发生发展；高血压则通过血压水平、血压节律和其他因素加重患者失眠。新双心医学模式依托现代医学的诊治手段，结合中医药治未病、整体观和辨证施治特色优势，既可考虑到高血压伴失眠患者的个体特殊性又可结合整体规律性；通过概括近年中西医药物和非药物临床研究，总结了新双心医学模式下高血压伴失眠的治疗，以期更好为临床治疗高血压合并失眠提供参考，而未来新双心医学模式的成功势必也会广泛运用于其他各临床疾病。

关键词:高血压;失眠症;发病机制;双心医学;中西医结合;

Study on the mechanism of hypertension with insomnia and its prevention and

treatment under the new Psycho-cardiology medical model

Jiang Ming

Jin Weiwei Wu Bin

The First Clinical College,Hubei University of Chinese Medicine Department of Cardiology,Hubei

Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Abstract：

Hypertension has become a major risk factor for cardiovascular disease and premature death in the world because of its high morbidity and mortality. Insomnia is an important somatic symptom related to bad mood or mood, which is often associated with hypertension, and sleep disorder will aggravate the fluctuation of blood pressure and affect the long-term prognosis and quality of life of the patients. after years of development, the new Psycho-cardiology medical model intervenes the heart and psychology from the guiding ideology of integrated traditional Chinese and western medicine to improve sleep quality and optimize blood pressure management. When exploring the TCM pathogenesis of hypertension complicated with insomnia, we pay special attention to the identification of the imbalance between yin and yang, and the two diseases belong to the category of the same treatment of different diseases, so we should pay more attention to syndrome differentiation and light disease; modern studies have shown that sleep disorders can promote the occurrence and development of hypertension through autonomic nervous system, hypothalamus-pituitary-adrenal cortex axis and endothelial dysfunction; hypertension aggravates insomnia through blood pressure level, blood pressure rhythm and other factors. Relying on the diagnosis and treatment methods of modern medicine, combined with the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of non-disease, holistic view and syndrome differentiation, the new Psycho-cardiology medical model can not only take into account the individual particularity of hypertension patients with insomnia, but also combine the overall regularity. By summarizing the clinical studies of traditional Chinese and western medicine and non-medicine in recent years, this paper summarizes the treatment of hypertension with insomnia under the new Psycho-cardiology medical model, in order to provide a better reference for the clinical treatment of hypertension with insomnia. The success of the new Psycho-cardiology medical model is bound to be widely used in other clinical diseases in the future.

Keyword：

Hypertension; Insomnia; Pathogenesis; Psycho-cardiology medicine; Integrated traditional Chinese and western medicine;

高血压指患者未服用降压药,且非同日三次测得收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断，常表现为头痛、眩晕等，也可无任何不适，其主要并发症如脑卒中、心肌梗死、慢性肾脏病等致残率、致死率高[1]，已成为全球心血管疾病和过早死亡的主要危险因素之一[2]，严重威胁着国民健康。而失眠和高血压的关系早已引起国内外学者广泛关注，越来越多研究显示高血压与失眠密切相关[3,4]，人们的不良生活方式和工作压力使睡眠障碍日益明显，在我国每晚睡眠时间小于6h的中老年患者中高血压患病率为37.73%，而睡眠时间＜6h为高血压患病的重要危险因素[5]，且多数高血压患者均不同程度伴有睡眠障碍[6]。

双心医学是研究和诊治与心血管疾病相关的情绪、行为问题的科学[7]。1980年美国心身医学研究所明确了原发性高血压、冠心病和心律失常等心血管疾病与精神心理因素相关，即双心疾病的范畴，我国最早1995年有学者提出双心医学概念，强调了心身健康的同等重要性[7]。经过多年发展，目前双心医学模式包括传统的双心医学模式和中西医结合思想指导下的新双心医学模式。高血压伴失眠是与不良情绪或心境相关的重要躯体症状，而血压水平、睡眠质量会进一步相互影响与恶化，这种恶性循环恰是新双心医学治疗和干预的对象。

1 中西医对高血压合并失眠的机理研究

1.1 中医病机探析

1.1.1 高血压病机

祖国医学中并无高血压概念，常根据症状将高血压归属于头痛、眩晕范畴。如“头痛巅疾”、“诸风掉眩，皆属于肝”、“上虚则眩”认为眩晕以虚为主；“头眩虽属上虚……当酌宜用之”张景岳立足于阴阳互根及整体观，认为眩晕的病因病机“虚者居其八九……十中一二耳”，在临床中发现高血压具有病机复杂、缠绵难愈的特点，在疾病进程中病机不可能一成不变，特别是血压测量的普及和降压药的运用，使高血压尚未进一步变化时就得到有效改善致使其病机发生了深刻变化。有共识指出[8]高血压的病因病机主要由情志失调、饮食失节、年老体虚引起肝阳上亢、痰饮内停、肾阴亏虚之证，在疾病初期多情志内伤，加之素体阳盛；或长期郁闷愤怒，气郁化火，阳盛易化热生风，风升火动，上扰清窍则眩晕、头痛；病程中期多由饮食不节，脾胃健运失司致水谷不化，聚湿成痰，痰饮之邪易阻滞气机，气血涩滞，清窍失养发为头晕、胀痛；疾病后期多由年老肾亏或久病伤肾，肾精亏耗，不能生髓，髓海空虚，清窍失养，或肾阴不足以致肝失所养，引起阴不制阳，虚阳上越而致眩晕、头痛。

1.1.2 失眠病机

失眠又称“不寐”“目不瞑”等，是指个体对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的主观体验，轻者入睡困难或仅睡眠深度不够，重则彻夜不眠[9]。针对失眠的病因病机，《医宗必读》将失眠病因归于“气盛、阴虚、痰滞、水停、胃不和”；《医效秘传》云“夜以阴为主……为邪人表也”；《景岳全书》曰“寐本乎阴……广由营气之不足耳”，可见失眠病机总属阴阳失交、阳盛阴衰之病，多由情志不畅、饮食失节、体虚劳倦引起肝郁化火、心脾两虚、胃气失和、阴虚火旺之证。情志不遂易致肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神而不寐；或思虑伤脾，脾虚生化乏源，心神失养致不寐。饮食不节引起脾胃受损，宿食停滞，胃气失和导致阳气浮越引起卧不安。素体亏虚，房劳过度，肾阴耗伤，不可上奉于心，水火不济，心火亢盛于上而不寐。

1.1.3 高血压合并失眠病机

高血压和失眠临床表现虽有不同，但探究其病证时共有阴阳失和的表现，属异病同治范畴，如国医大师邓铁涛[10]、陈可冀院士[11]辨治高血压时有相似之处，二人以为阴阳不和贯穿高血压病的始终，初期多以肝阳上亢为主，继而阳亢阴虚，最终阴阳两虚；众多医家在临床中将不寐的病机归于阳不入阴、阴不敛阳[12,13]。由此，高血压合并失眠的病机探讨尤重个体阴阳失衡的识别，辨证施治时应重证轻病，两病在证型及病机上有颇多相似之处，如肝阳上亢证：肝阳亢盛易致内热生风，风火之邪上扰清窍而致头晕、头痛；肝火扰心引起心神不安则易失眠多梦。痰湿内盛证：饮食不节易损失脾胃，脾胃健运失常，水谷精微聚而成痰，痰湿阻滞气机，清阳不升致眩晕；气机被阻，郁而化热，痰热扰心致心神不宁而不寐。肾阴亏虚证：肾阴不足，清窍失养而眩晕、头痛；肾水无以制约心火，心火亢盛致心神不安，引起失眠。

1.2 现代机制研究：

1.2.1 睡眠障碍对血压水平的影响

睡眠和高血压相互作用机制尚未被完全阐明，目前研究显示失眠可能促进高血压发生发展的机制主要包括自主神经、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）和内皮功能障碍。

自主神经系统由交感神经、副交感神经共同协调，正常情况下白天活动时交感神经处于主导地位，夜间睡眠时副交感神经活动占优势，呈杓型血压节律[14]。长期失眠会引起交感神经过度激活[15]导致释放大量神经肽Y（NPY）、去甲肾上腺素（NE）等兴奋性递质，而NPY、NE与相应受体结合后会诱导血管收缩[16]引起心脏后负荷增加致使血压升高，同时夜间失眠患者交感神经会间断产生突发活动，使夜间血压升高同时可激发大脑皮层使人体向觉醒状态转换[17,34]。因此，自主神经系统紊乱改变了血压水平和血压节律，也加重了失眠。

HPA轴是参与人体血压调控的重要组成部分，生理情况下深度睡眠对HPA轴有抑制作用[18]，多次觉醒或者睡眠表浅带来的是HPA轴激活，以此会引起人体促肾上腺皮质激素、皮质醇及其代谢产物含量上升[19]，同时皮质醇在血管中会引起水钠潴留，而血容量升高进一步激活RAAS系统引起患者血压升高[20]，因此HPA轴的昼夜分泌紊乱可导致血压水平异常变化。

内皮细胞中一氧化氮(NO)生物利用度降低标志着内皮功能障碍的开始，长期失眠会激活核转录因子-κB(NF-κB)信号通路，它会增加促炎症细胞因子的mRNA水平[21]，引起肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症标志物升高[22]，若炎症因子长期处于较高水平会通过多途径引起内皮功能障碍[23]，如内皮细胞中TNF-α诱导活性氧（ROS）产生主要通过神经酰胺启动的细胞内信号通路，神经酰胺作用于线粒体电子传递链引起过氧化氢和ROS产生[24]，这类氧化因子通过氧化应激降低了NO等舒张血管活性因子的水平，引起血管顺应性的降低致使血压升高。

此外，长期失眠会带来胰岛素抵抗[25]、肥胖[26]、焦虑和抑郁[27]等问题，都会增加高血压的患病风险。

1.2.2高血压对睡眠质量的影响

血压变化对睡眠的影响主要与血压水平和血压节律相关，长期高血压会影响心脏的泵血功能，造成循环系统充血，血管内液体潴留增加了上呼吸道阻力会引起呼吸困难，也提高了睡眠障碍的风险[28]。还有学者[29]发现高血压组患者深度睡眠时间明显减少，且入睡更困难，提示血压水平可影响睡眠结构。褪黑素对调节昼夜血压节律有重要作用，人体通过视交叉上核感受外界光暗时相的昼夜节律变化分泌褪黑素，可直接作用于心肌和血管，也可通过调节交感系统张力影响压力反射调定点和血压[30]，使血压节律呈现“双峰一谷”的昼夜波动，且夜晚的平均血压较白昼低10%～20%[31]，而临床证实褪黑素具有直接催眠作用，可能通过抑制大脑中5-羟色胺释放，进而抑制交感神经或激活副交感神经缩短睡眠潜伏期[32]。在部分高血压患者中褪黑素昼夜分泌比例失调会导致患者血压节律紊乱，呈现非杓型血压[33]，而异常血压节律的高血压患者常伴随夜间褪黑素分泌下降，低水平褪黑素又会影响睡眠导致睡眠障碍的发展。

另外，患者刚被诊断为高血压时易产生强烈的应激反应如焦虑、烦躁等不良情绪，继而兴奋大脑皮质层，皮质下中枢活动失调也会导致失眠[34]。此外，降压药也可能对睡眠产生不利影响，如服用利尿剂引起夜间排尿次数增加同时使觉醒次数增多；β受体阻滞剂可减少夜间褪黑素的产生导致觉醒次数增加[35]。

2 新“双心医学”模式及与高血压伴失眠的关系

祖国医学中“心”主血脉、主藏神，心为君主之官，在输送血液濡养全身的同时也调节着人体的情志、精神、思维活动，高度体现了形神合一的整体观。如“心者…精神之所舍也”；“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。“心主血脉”为“藏神”提供了物质基础，“心藏神”又为“主血脉”给予了精神保障。“神明受扰”即会引起失眠、焦虑、抑郁等病症，“血脉不利”便会带来高血压、冠心病、心衰等心血管疾病。因此，神明不安与血脉不和是高血压合并失眠等双心疾病的中医基本病理变化。

新“双心医学”模式恰是以现代医学的诊治手段为依托，从心血管疾病病人中筛查出合并失眠、焦虑、抑郁的患者，制定个体化心理干预处方改善患者的生活质量以及疾病预后，紧密联合中医特色优势而构建起的中西医结合诊疗体系，不仅要求患者各项客观机能指标恢复正常，更注重自身气、血、阴、阳的平和协调，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的身心健康[36]，实现心血管系统和精神心理的双心康复。高血压伴失眠的患者患病时间较长，病情缠绵，失眠引起的精神刺激则可导致高血压等心血管事件发生，血压升高又极易引起焦虑、烦躁等不良情绪进一步加重睡眠障碍，在新“双心医学”模式干预下，中医药疗法的优势在于治未病、整体观和辨证施治，运用中医药疗法治疗双心疾病，既可考虑到病人个体特殊性又可结合整体的规律性，不仅对高血压合并睡眠障碍有效[37]，还对心脏神经官能症[38]、冠心病支架术后[39]等多种心血管疾病均有效；通过使用药物控制患者高血压同时对引起患者失眠的原因给予干预，如帮助患者学会对生活和心理的调整，必要时给予适当的心理疏导，而心理问题较严重的患者,需要随时关注患者的心理状态,可通过讲解案例、转移注意力等方式缓解恐惧、焦虑的消极情绪，可明显改善失眠的情况，更重要的是双心同调可斩断血压升高-睡眠障碍-血压和睡眠质量相互影响进一步恶化的循环链，最终恢复患者临床治疗依从性，促进患者心身健康，对提高临床疗效有重要意义。

3 治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 药物治疗

中药汤剂体现了三因制宜，随证灵活变化的特色优势，但却存在味苦难以服用、不便于携带、易变质等不足，限制了汤药的广泛应用。根据专家共识[8,40]肝阳上亢证的病人常选用天麻钩藤饮加减，诸药配伍可平肝息风止眩兼顾宁心安神，刘志雄[41]研究发现在口服西药的基础上天麻钩藤饮可明显改善高血压和失眠，且现代药理研究显示天麻钩藤饮可提高NO含量和降低血管紧张素II水平[42]、也可降低炎症因子水平[43]，揭示了天麻钩藤饮中有效成分可多靶点、多途径协助降压和改善睡眠。痰湿内盛证常选用半夏白术天麻汤，谢道俊教授[44]认为百病皆由痰作祟，治痰湿首先重在健脾，脾胃和则可显著减少痰湿生成又有助药物吸收提高临床药效，运用半夏白术天麻汤治疗高血压伴失眠的疗效确切；当痰饮内停阻滞气机，郁而化热，变生痰热扰心之证时选用温胆汤加减，张巧媚等[45]研究发现温胆汤加减配合沐足可使血压明显下降且失眠症状得到改善。肾阴亏虚证常选用六味地黄丸，有滋阴补肾填精之效，王梦楠等[46]研究发现在口服西药基础上联合六味地黄丸可缓解高血压患者早期肾损害并降低炎症因子进而保护血管内皮，念君玉等[47]观察并分析了六味地黄丸治疗肾阴亏虚证失眠的疗效，结果显示中医组在匹兹堡睡眠质量指数、睡眠时间、睡眠质量及日间功能障碍评分优于西医组。

中成药具有简、便、灵、验等特色优势，但仍存在一定局限性如药的成分组成和药量配比固定，不能随症加减。有学者[48]发现乌灵胶囊在协助降压同时睡眠状况自评量表积分显著下降，且无明显不良反应；也有人[49]研究证实疏肝解郁胶囊联合常规降压药可优化协同降压并显著改善失眠等症状。

3.1.2 非药物疗法

针刺安全可靠、方便快捷、无药物的不良反应及毒副作用，可按照十二经络所属的脏腑，根据补虚泻实的原则辨证配穴施治，有研究表明用针灸治疗高血压合并失眠的疗效确切[50]。其他中医特色治疗也可减轻身体不适和调节身心健康，如太极拳[51]、耳穴埋豆[52]、穴位贴敷[53]等对高血压、失眠均有很好的疗效，多种中医技术的运用可明显改善患者的血压和睡眠问题。

3.2 西医治疗

3.2.1 药物治疗

目前尚无高血压合并失眠的降压指南，根据共识推荐[40]的药物有苯二氮䓬类受体激动剂（BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗精神病、抗抑郁药。BZRAs分为苯二氮䓬类(BZDs) 和非苯二氮䓬类,其中非苯二氮䓬类是治疗高血压合并失眠患者的首选，包括右佐匹克隆等，可抑制兴奋中枢，缩短睡眠潜伏期来提高睡眠质量，其半衰期短和不良反应少[54]，长期服用也不会引起耐药和反跳性失眠[55]，孔娟等[56]研究证实右佐匹克隆可明显改善患者睡眠质量同时降低收缩压和心率。BZDs主要包括艾司唑仑、地西泮等，这类药物可抗焦虑但并不适合慢性失眠的患者，长期服用会引起共济失调、认知障碍、记忆力减退和成瘾性等副作用，停药会引起戒断反应和反跳性失眠[57]。朱洁琳等[58]比较了右佐匹克隆和艾司唑仑的疗效，结果显示右佐匹克隆在辅助降压和不良反应方面均优于艾司唑仑组。褪黑素可显著改善睡眠和血压而且可逆转非杓型血压节律[59]，但褪黑素存在昼夜不同时用药且指南[60]指出褪黑素治疗失眠尚无良好的一致性评价，故不推荐。具有催眠效果的抗精神病、抗抑郁药适用于精神疾病的失眠患者，这类药对心血管系统的耐受性和有害影响尚不确定，需要精神心理科按专科原则评估患者病情后方可使用。

3.2.2 非药物治疗

主要包括睡眠卫生教育和行为认知疗法。睡眠卫生教育内容有：睡前避免饮食兴奋性物质；不要观看刺激性较大的书刊、影视；睡前不要剧烈运动；营造安静、舒适的睡眠环境；保持良好的作息时间[9]。行为认知疗法是医生通过与病人交流，用语言、行为影响或者改变患者的认知、感受等，使病人认清自己的病情以减轻或消除各种不良情绪，指南[9,60]推荐行为认知疗法作为慢性失眠症的初始治疗，若疗效不佳才考虑增加药物治疗。

4 总结和展望

综上，高血压合并失眠的病机以阴阳不和为共同表现而在辨证施治时应重证轻病；现代机制研究表明高血压和睡眠障碍均会互相影响和恶化，但其相互作用关系及发病机制仍需进一步探讨，新“双心医学”模式下针对高血压伴失眠的防治不再是仅仅局限于心血管病变，更加注重患者生活质量和心理问题对心脏病变的影响，而对于高血压合并失眠的治疗仍以药物和非药物为主。

目前鉴于高血压与睡眠障碍之间相关性研究的不足, 且临床上对高血压患者的睡眠状况评估与管理仍无广泛共识,且存在可能的混杂因素干扰，其相互影响的机制存在较多争议,需要进一步研究以更好地阐明高血压与睡眠障碍之间的关系，例如24h动态血压监测联用多导睡眠记录仪进行人群前瞻性研究，深入探讨失眠干预与血压控制之间的关系，同时也需要专门研究和评估与高血压事件相关的睡眠持续时间和质量，找到潜在的遗传和分子因素；而针对高血压合并失眠的防治，临床上安眠药和降压药的综合运用疗效评价较高，但长期服用也存在肝肾功能损害、记忆力减退、戒断反应等不良作用，需要健全以个体化为主的综合治疗模式，新“双心医学”模式正是以个体特性为主，在控制血压的基础上联用失眠的干预，或以心理疏导为主减轻患者心理负担；或在西药基础上联合中医药特色治疗，如中药汤剂、针灸治疗、耳穴压丸、中成药等，综合运用中医特色疗法可多靶点、全方位调理血压和睡眠，有助于在控制血压、纠正血压节律、优化血压管理同时改善睡眠质量，提高双心干预疗效。因此，在未来需要进一步评估新“双心医学”模式下的中西医结合特色优势对睡眠干预、血压控制的疗效以及使不同严重程度心血管疾病人群中的获益以决定是否值得被推广，而未来新“双心医学”模式探索的成功势必将会被广泛借鉴于其他各种临床疾病的治疗，如性功能障碍[61]、甲状腺疾病[62]等，从而为不同的人群制定个性化治疗方案。

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