基于“天人相应”理论探析冠心病的中医时间医学内涵
摘 要：《黄帝内经》中提出“天人合一”理念，人体的阴阳、气血随外界的昼夜节律、年节律、子午流注、五运六气等呈现周期样变化，是中医时间医学的主要内容。基于冠心病患者的病因病机探析阴阳、气血、六淫邪气等方面在昼夜及四时的变化情况，冠心病患者病情变化呈四时节律冬季、夏季加重，日节律夜间及上午多发，年节律火运太过与水运太过之年、阳明燥金司天之年、少阴君火在泉之年发病人数最多，时支午时、未时发病人数最多。根据冠心病患者病情的时间节律选择适合的时间治疗可显著提高治疗疗效。
关键词:冠心病;中医时间医学;四时节律;昼夜节律;五运六气;
Analysis of the Time Medicine Connotation of Coronary Heart Disease
Based on the Theory of "Correspondence Between Heaven and Man'
MA Hongyu LIU Bingyi WU Zhibiao SHI Mei
ZHANG Ze
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine The ffliated Hospital of Liaoning University of
Traditional Chinese Medicine
Abstract：The concept of "unity of heaven and man" is proposed in Huangdi Neijing. Yin and Yang, qi and blood of the human body change periodically with the external circadian rhythm, annual rhythm, meridian flow, five transport and six qi, which is the main content of time medicine in traditional Chinese medicine. Analysis based on the etiology and pathogenesis of coronary heart disease patients of Yin and Yang, qi and blood, six aspects such as vessel gas in day and night and the four changes, changes of coronary heart disease patients are four rhythm is aggravating, winter and summer, the rhythm of the night and the morning of multiple years rhythm fire is too with the years of water transportation too, Yang Ming dry gold Yin jun day of the year, a fire in the spring of the year, the largest The highest number of cases occurred at noon and noon. According to the time rhythm of coronary heart disease patients choose the appropriate time treatment can significantly improve the therapeutic effect.
Keyword：coronary heart disease; traditional Chinese medicine time medicine; four-hour rhythm; circadian rhythm; five-elements motions and six climatic;
目前我国心血管疾病患病率和病死率逐年上升，心血管疾病的诊断与治疗水平显著提高，但是该类疾病的死亡率却仍然呈上升趋势[1]，防止高危人群发生心血管事件越来越紧要。随着人们对心脏病发作时间研究的不断深入，应用时间生物学方法研究心脏病发生发展的规律，因时、择时防治心脏病越来越受到关注。历代医家有许多结合天文历法等内容论述了时间因素对人体的影响，现代学者有大量的关于中医时间医学内容的临床研究，在我国形成了独具特色的中医时间医学[2]。流行病学研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)病情变化与季节、昼夜等有明显相关性，揭示了人体之内环境与外环境存在同频共振协调统一的内在规律[3]。
《黄帝内经》中提出的“天人相应”理念，强调了人与自然和谐统一，人体的生理机能以及病理变化与自然界相适应，如人体的阴阳、气血随外界的昼夜、四时节气等节律呈现周期样变化，贯穿疾病的发生、发展、转归的整个过程。《灵枢•岁露论》言：“人与天地相参，与日月相应也”，人类在自然界中生活，受化于天地之气。《灵枢·本藏》言：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也”，五脏作为一个整体系统不断调整机体的生理功能以适应自然界的变化，使人体的生理机能和病理变化形成了与自然气候相适应的节律，正所谓“五脏应时”。基于“天人相应”理论探讨中医时间医学观下冠心病的发生、发展与转归与时间节律的相关性，强调中医时间治疗及调护对冠心病患者的重要作用，为减少临床恶性心血管事件的发生提供新思路。
1 冠心病的病机与发病
根据冠心病的症状及发病特点，将其归为“胸痹”“真心痛”等，张机将其病理机制归纳为“阳微阴弦”，本虚标实之证，即“上焦阳气不足，下焦阴寒内盛”，认为胸痹是脏腑阴阳气血亏虚，气滞、寒凝、血瘀、痰浊、热毒等病理因素而致心脉痹阻。《傅青主男科·重编考释·疼痛门·心腹痛》曰：“心痛之症有二，一则寒邪侵心而痛,一则火气焚心而痛”。《血证论·脏腑病机论》曰：“火结则为结胸,为痞,为火痛;火不宣发则为胸痹”。《医林改错·积块》又曰：“血受热则煎熬成块”，明确指出热邪可以煎熬致瘀。可见,冠心病的病机不仅存在阳虚、寒凝、血瘀,还应包括火热煎熬致瘀。
《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”[4]。疾病的发展、加重或死亡，与机体之内环境和自然界之外环境都有密切关系。外环境包括自然环境和社会环境，内环境指人体的正气，具有抗邪、康复及对外界环境适应等能力[5]。外部邪气和人体正气力量对比、消长变化是影响疾病发生、加重和死亡的根本原因。从天人相应的角度言，人体对外环境适应的能力即正气，当邪气亢盛超出了人体生理调节能力的范围，亦或是正气受损，邪气过盛，不能承受自然界之变化时，机体无法通过五脏应时协调来实现内、外环境的统一，最终导致“病脏”病情加重甚至死亡[6]。
2 阳气在冠心病发生中的重要作用
张介宾在《类经附翼》上讲到：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，强调了阳气的重要作用，人体的生命活动，依赖阳气的温养。阳气虚损或不能按照其规律正常运行，正气衰败，抗邪能力下降，外感内伤诸邪侵犯人体而致病。阳气之于人体如同太阳之于天体的运行。五脏分阴阳，心居于上焦为阳，五行属火，心为阳中之阳脏，冠心病的基本病因病机可概括为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒之邪偏盛而上踞阳位，阳气在冠心病的发生中起着至关重要的作用。
3 冠心病发病的四时节律
四时节律是人体对四季寒热交替的一种节律性反映，其本质是阴阳节律，即自然界中事物变化的一种固有规律。阴与阳在相互转化和相互消长的过程中达到统一，取得动态平衡，才产生了春、夏、秋、冬四季寒、热、温、凉的变化,才有了生命的生长壮老已[7]。将四时分阴阳，春夏阳气升而渐旺属阳、秋冬阳气衰而减少属阴。恽铁樵先生认为中医学的五脏,并非单独的脏器,而是顺应四时变化的生理系统，意在强调五脏应时，效法于时。五脏生理活动适应四季环境变化,人体才能保持机能平衡并与外界环境相互协调。
3.1 愈在长夏，甚于冬
《素问·脏气法时论篇》中明确阐述了五脏之气效法于何时，与四时之气相应，言：“心主夏……病在心，愈在长夏；长夏不愈，甚于冬”，即心通于夏气，遵循邪气客于身，至其所生而愈，致其所不胜而甚的五行制化规律，心病者多在长夏缓解或痊愈，在冬季加重，在春天维持稳定和持续的状态，到夏季疾病可出现起色。心系疾病总体呈现冬天加重，夏天缓解的特点，但会因素体体质的差异对四时的反应度会呈现不同的态势，也会因外环境或内环境的改变而呈现不同的特点。
3.2 阴胜则身寒 耐夏不耐冬
心主血脉的生理功能得以正常的发挥，依赖于心阳的鼓动，心之阳气不足，无力推动血液运行，亦或是阴寒极盛，血液遇寒则凝都会致病情加重或者死亡。如胸痹的发病机制，《金匮要略》中记载为“阳微阴弦”，阳气不足而阴邪盘踞于胸中。夏天自然界之阳气最旺，可助体内之阳气生长，故心系疾病患者在夏天可以缓解，能耐受。而素体心阳虚或阴寒之气盛的冠心病患者，冬天自然界之阴寒之气会加重体内之阴寒，而致身体不能耐受，病情加重。楚永凤等[8]对110例急性心肌梗死患者的发病时间进行研究,发现冬春寒冷季节发病人数最多；而7、8、9月等月份发病人数较少,占7.25%。对84697例冠心病患者入院及死亡时间分析后亦发现冬季是冠心病患者入院和死亡高发季节[9]，这与《素问·厥论篇》中秋冬之时，阳气渐衰而阴气更盛，心系疾病发病更为严重的说法一致[10]。
3.3 阳胜则身热 耐冬不耐夏
阳胜之气过盛的病人，夏季自然界之阳气最盛，可助长体内的阳气，这时素体阳盛的患者就会不耐受而加重疾病，而冬天阴气旺盛，阳气过抗之人得阴气而病情缓解。这与前文看似矛盾，实则非然，心应夏是心脏在气候环境正常时其生理功能正常,否则会发生病变[11]。如《素问·五常政大论》中提出：“暴热至，土乃暑，阳气郁发，甚则心痛”，强调夏季暴热，心本属火，火之性热，若再遇上暑热之邪而受热则病，故恶热。陈金德[12]认为热邪为心之敌，不论是阳盛所致实热、阴虚生热，还是外感热邪，内生里热均可生热使心脏的生理功能发生改变。心主血脉，热甚火炽则灼伤血脉而迫血妄行，离经之血便是瘀。暑热之邪为阳邪，易伤津液，脉内包括营血和津液两部分，津液耗伤则致血流速度缓慢而成瘀；热毒炽盛煎熬血液，阴伤络损；津液亏而致血液粘稠，运行缓慢而致瘀，而心脉痹阻正是冠心病的基本病机。此外暑邪易耗气，天气太热易耗伤心气，心气虚则无力行血而致心脉痹阻。暑热之邪客于心脉，阳气失于宣畅，郁积于内，生热毒之邪，损伤脉络而致心脉血流不畅，严重者导致心痛。蒋梅先等分析350例急性心肌梗死的发病时间发现8月为其发病的次高峰[13]。上述可发现冠心病的加重或死亡同样易发生在夏季。
4 冠心病患者发病的日节律
《素问·金匮真言论》曰: “平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”。自然界的昼夜变化中蕴含着阴阳消长规律，人体在天地阴阳的交感作用下，体内的阴阳也同样遵循着昼夜节律不断消长变化。具有护卫作用的卫气，其循行与每日昼夜的阴阳变化呈现出“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴”的周期性变化，从而直接影响人体的生理变化。阳气作为人体生命活动的动力，在昼夜更替中的盛衰消长推动着人体的物质代谢和生理功能的变化而形成昼夜节律。
4.1 日中慧 夜半甚
人体的阳气在随着自然界的盛衰变化而表现出不同的盛衰变化，人们抵御外邪的能力也会因此而不同，故疾病的病情变化表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的规律。五脏分阴阳，心居于上焦为阳，五行属火，心为阳中之阳脏，冠心病的基本病因病机可概括为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒之邪偏盛而上踞阳位。《灵枢·顺气一日分为四时》载：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧;日中人气长，长则胜邪，故安;夕则人气始衰，邪气始生，故加;夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”，早晨人体的阳气开始升发，到中午逐渐隆盛，人体抗邪能力趋强，正气逐渐旺盛并能够战胜邪气，患者会稍觉安适；傍晚到夜半，人的阳气开始收敛直至夜半闭藏于五脏，夜则阳衰，人体抗邪能力向弱，邪气开始增强直至独居于身，正邪之间的力量对比是疾病发生、加重及死亡的根本原因，因此夜间病情最严重。夜间阳气不足致血液运行缓慢，血液无力运行而停滞成瘀，津液不行则成痰湿，心脉痹阻是胸痹的基本病机，痰、瘀二者皆为冠心病发病的主要致病因素，故冠心病患者的病情变化符合“心病者，日中慧，夜半甚”的病情变化规律。
4.2 日出至日中加重
冠心病患者病情加重及死亡除了集中在夜间外，另一个高峰时期发生在日出至日中，研究[14]发现，急性心肌梗死患者胸痛出现时间有明显的规律变化,上午6：00～12:00为高峰期，心血管病死亡时间以8：00～12:00最多。封锐等[15]统计了908例急性心肌梗死(AMI)患者的入院时间，上午(08:00～12:00)发病率最高，这与患者素体体质不同相关，心阳不足或阳气过旺的患者，不能适应自然界这种阳气由渐长而旺的变化过程。西医发病机制主要为与心血管系统相关的血浆皮质醇、血小板聚集、肾上腺素、血压晨峰等危险因素高峰出现在早上[16]。笔者认为其原因与晨峰高血压加剧密切相关，血压的节律异常是心血管病发生的重要危险因素。高血压的病机为阴虚阳亢，痰、瘀贯穿始终。人体气血阴阳运行的外在表现之一为血压，血压晨峰多出现在辰巳时（早晨8:00～10:00），此时阳气开始升发，阳气渐盛至极，阴虚无力制约阳，体内阳气偏亢，阳浮于外致血压升高，辰时为多气多血的阳明经气血流注时间，阳气鼓动气血，使血压在晨间过高，与冠心病患者病情加重的时间一致[17]。
5 冠心病病情变化的五运六气特点
冠心病的病情变化与每年运气所主均存在相关性。运气学说在“天人相应”的整体观指导下，运用天干地支为推算工具来推算不同气候变化周期模式中的发病情况[19]。后天运气特征会影响着人体的发病特点，称为时值运气，时至而气至，便为宇宙间的六元正气，如果化非其时，便为邪气。正如《素问·五运行大论》云：“非其时则邪，当其位则正”。
在天干五运方面，发现火运太过与水运太过之年冠心病的发病率均偏高，从五行生克制化及同气相求看，心为阳脏，属火，水克火，火运或水运太过会使心阳过亢或偏衰，与四时节律、昼夜节律冠心病患者病情加重的机理相同[19]。由于不同年份司天、在泉之气不一样，所以不能从司天在泉看出明显的季节性，但研究发现阳明燥金司天之年发病人数最多，少阴君火在泉之年发病人数最多，正如《素问·至真要大论》曰: “岁少阴在泉，热淫所胜……气上冲胸”，在泉主下半年气候，气候炎热，火气偏胜，可见气上冲胸，符合“心恶热”理论[20]。基于五运六气研究急性心肌梗死病人发病日期的月支分布发现，寅月(立春到惊蛰前1d)发病人数最多，辰月(清明到立夏前1d)发病人数最少；时支分布情况，午时、未时发病人数最多，这与耐夏不耐冬，冬春加重、夏季缓解、日中加重的说法一致[21]。2022年为壬寅年，木运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，“少阳司天，火淫所胜……烦心胸中热。”少阳相火司天之年，气候偏热，冠心病患者病情加重或死亡，故在临证时应兼以清心泻火。探讨冠心病发病规律的运气学说可以为疾病的诊疗、预防提供依据，从而帮助患者降低发病的危险因素。
6 基于子午流注的择时治疗
时间治疗学根据人体生理变化的节律及药物作用的时间规律决定给药时间和方法，以期获得最佳疗效并达到降低不良反应的目的。《素问》中记载：“圣人之治病也，必知天气阴阳，四时经纪”、“治不法天之际，不用地之理，则灾害至矣”[22]。有研究根据一天中人的阴阳消长变化规律，于黎明阳气开始升发时予以补阳，于黄昏阳气衰阴气渐盛时予以滋阴，观察人体阴阳的变化情况，结果发现随着阴阳的盛衰变化给药疗效显著[23]。
其根据十二条经脉在十二时辰中的气血流注、盛衰开阖的规律，结合阴阳消长、五行相克、天干地支理论预测出脏腑经络的气血在某个时辰的盛或衰，有着“血气应时而至为盛，血气过时为衰”的说法，如心经气血应时而至于午时（11:00～13:00），此时气血最为旺盛，为心经的主令时辰，衰于未时（13:00～15：00）。现代医学认为冠心病主要为冠状动脉的供血不能满足心肌代谢的需血量，中医的发病机制为心脉痹阻，心主血脉，与气血的盛衰关系密切，午时气血旺盛，阳气也最为旺盛，使得心气充足，血脉亦得以濡养，患者症状减轻，这也是冠心病患者午时发病少的原因，与昼夜节律中“日中慧”的特点一致。有研究证实了脏腑气血盛衰在时间的差异性，苏坤莲[22]观察20例冠心病慢性心衰患者NO、ET-1及BNP三者水平变化均存在子午时辰的差异性，发现上述三项数值在午时更接近正常水平，其差异性变化趋势与子午流注理论心经气血旺盛与衰弱变化相符。
按照十二经脉的气血流注次序与十二时辰配属，遵循“虚补母,实其子”的原则来取五输穴治病，这种方法称之为“子午流注纳子法”。有研究运用此方法，在心经开穴时间午时（11:00～13:00），选取双心俞、膻中、双内关穴进行贴敷，可有效改善稳定性劳力型心绞痛病人的临床症状和生活质量，安全性较好[24]。费凯等[25]在午时进行穴位贴敷治疗阳虚痰浊血瘀不稳定型心绞痛患者有效改善胸闷、胸痛等症状，临床疗效明显。亦有研究采用此法选取午时针刺心经原穴神门穴，联合中药安神护目罩治疗冠心病室性早搏失眠患者，可以达到缓解心悸、胸闷痛、安眠的作用[26]。可见，基于子午流注理论在该经的主令之时选取相应的腧穴进行针刺、贴敷等治疗方法，可以收获较好的疗效。
7 小结
自然界之外环境和机体本身之内环境的共同作用使疾病随四时、阴阳的变化呈现加重甚至死亡的时间规律。综上，冠心病患者病情变化的时间规律为冬季夜间加重、夏季日出至日中加重。准确把握疾病的变化规律，顺乎自然，择时治疗可以提高冠心病的治疗效果。冠心病发病节律除受自然界阴阳消长、交感影响外，亦受情志、社会环境等因素影响。人类顺应自然界的天道运行，则阳气固密，正气充足，抵御外邪不伤害身体，做到“传精神，服天气，而通神明”，阳气充足，人的精神意志亦调顺，通过适时的调护，可减少心血管事件的发生。
参考文献
[1] 郭艺芳,宋光耀.心血管疾病的时间治疗学[J].医师进修杂志,2002,25(9):48-50.
[2] 潘迪,李佶,何云云.基于“天人相应”理论的中医时间学研究进展[J].中医学报,2020,35(12):2584-2588.
[3] 史楠楠,刘晓燕,袁卫玲,等.“心应夏”理论与心血管系统疾病现代流行病学研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2009,16(5):34-35.
[4] 李佳林,任小巧,武佳杰,等.《黄帝内经》中昼夜节律的理论特色[J].中华中医药学刊,2019,37(1):89-91.
[5] 蔡华珠,洪菲萍,纪立金,等.“正气存内,邪不可干”的内涵及运用探析[J].中华中医药杂志,2015,30(4):987-989.
[6] 蔡银河,林莉雯,李荣,等.基于《黄帝内经》探讨心血管病加重和死亡的时间规律[J].中医杂志,2021,62(7):557-563.
[7] 郭霞珍,苏晶,金光亮,等.《内经》“五脏应时”说的科学内涵初探[J].中国科学:生命科学,2016,46(8):1042-1046.
[8] 楚永凤,毛春霞,田光.急性心肌梗死发病时间与季节规律性变化的探讨[J].河南职工医学院学报,2000,12(2):68.
[9] 姜红岩,廖星,谢雁鸣,等.84697例冠心病患者入院及死亡时间和节气关系的分析[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(10):1364-1366.
[10] 王怀宇,杨丽华.中医时间医学在冠心病中的研究概况[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(28):162,175.
[11] 袁卫玲,郭霞珍.论“心应夏”的适应性调节机理[J].中华中医药学刊,2007,25(7):1437-1438.
[12] 陈金德.五脏所恶浅论[J].光明中医,2004,19(5):5-6.
[13] 蒋梅先,曹飞.急性心肌梗死发病的中医时间医学研究[C].//全国时间生物医学学术会议论,2009.
[14] 张学兵.《黄帝内经》五脏节律与自然时令相关性理论及东北三省心脑血管疾病发病节律的流行病学调查研究[D].长春:长春中医药大学,2009.
[15] 封锐,王林,王罗莎,等.老年急性心肌梗死发病时间序列研究[J].天津医药,2013,41(5):434-437.
[16] 王明亮,杨大春,孙雄山.昼夜节律在心血管功能和疾病调控中的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(9):994-996.
[17] 温文正.扶阳学派四逆法改善老年性高血压晨峰现象及其临床预后的观察[D].南宁:广西中医药大学,2019.
[18] 吴忠详.浅谈中医运气与时间医学的关系[J].求医问药(下半月),2011,9(6):105-106.
[19] 许少金.冠心病发病与干支运气的相关性研究[D].广州:广州中医药大学,2019.
[20] 陆一培,陶国水,陆曙,等.五运六气与心系疾病发病规律探析[J].国医论坛,2021,36(6):14-16.
[21] 曲文白,匡武,冯汝丽,等.北京地区500例急性心肌梗死病人发病时间的五运六气分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(1):23-27.
[22] 苏坤莲.基于子午流注学说探索冠心病慢性心衰患者子午时辰NO、ET-1及BNP水平变化的研究[D].南宁:广西中医药大学,2019.
[23] 张宁.“旦助阳、暮益阴”与传统补阴法对阴虚模型动物昼夜节律影响的差异研究[D].成都:成都中医药大学,2011.
[24] 张贺,张健,杜艳君,等.子午流注纳子法穴位贴敷干预稳定性劳力型心绞痛的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(9):1476-1479.
[25] 费凯,单晓晶,单金平,等.子午流注联合穴位贴敷治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].中国初级卫生保健,2020,34(3):91-94.
[26] 杨颖.子午流注纳子法配合眼罩治疗冠心病室性早搏失眠临床观察[J].新中医,2018,50(12):228-231.
