麻醉重症监护病房是麻醉医生提供围术期连续性诊疗服务的重要平台
摘 要：目前麻醉医生受传统麻醉工作的影响,绝大部分只关注患者术前、尤其手术中病情变化,极少关注术后患者病情的变化,使得麻醉医生对围术期患者病情的临床思维模式是不连续、不完整的。麻醉重症监护病房(AICU)是由麻醉医生负责对术后存在高危因素患者进行统一治疗管理的单元,因此AICU是麻醉医生参与术后管理患者一个重要桥梁。AICU的建立锻炼了麻醉医生临床思维的连续性,使麻醉医生完成一个闭环式的围术期管理。本文通过分析麻醉医生思维模式不连续不完整的主要原因,总结AICU在儿科术后患者管理中的应用优势,希望为患者提供更完善的围术期连续性诊疗服务,促进患者术后快速康复。
关键词:麻醉重症监护病房;临床思维;连续性诊疗服务;围术期医学;
麻醉医生被认为是外科医生中的内科医生,主要的任务是负责调整呼吸、循环和内环境的稳定,这应该涵盖术前、术中、术后连续性的全过程,即整个围术期,麻醉医生也一直致力于向围术期医生发展[1]。但目前术前、术后的调整都由手术医生或重症监护室医生负责,使得许多麻醉医生还仅保留传统麻醉工作的思维模式,只关注手术期间麻醉实施过程中呼吸、循环和内环境的稳定。麻醉医生的这种思维也只属于围麻醉期思维,已无法满足现代医学发展的需求,随着麻醉学向围术期医学的转变,麻醉医生的工作重心已从单纯的手术室麻醉逐步转变为对手术患者的围术期管理,麻醉医生应凭借自己的知识和技术优势,通过术前优化病情、 术中保障安全和术后促进康复,连续性的综合调整手术患者的呼吸、循环及内环境的状态,真正改善患者的治疗效果,保证临床的安全与质量[2],真正转变为围术期医生。这个转变需要麻醉医生将围麻醉期思维转变为围术期思维,对患者术前、术中、术后进行全面评估与监护,保障治疗的连续性。当前国内临床工作中麻醉医生不直接管理手术后患者,对患者围术期的诊治思维不连续。尤其在儿童专科医院内,小儿不是成人的缩小版,存在儿童的特殊性,如器官发育不成熟、抗应激创伤能力差、围术期管理难度大等特点,在重症患者表现更加突出,诊疗过程中不容有丝毫疏忽,更需要获得连续性的医疗服务。麻醉重症监护病房(AICU)是由麻醉医生负责对术后存在高危因素患者进行统一治疗管理的单元,是对术后危重症患者治疗的重要补充,为外科大手术患者术后安全提供了重要保障[3]。由于麻醉医生负责AICU术后患者的管理,既可锻炼麻醉医生围术期尤其术后管理的临床思维,也可有效地降低围术期麻醉相关并发症的风险,但受多因素影响,国内仅有少数的医院设有AICU。本文就麻醉医生临床思维连续性的局限性进行分析,介绍AICU在儿童专科医院的应用实践,梳理一些管理AICU的建议,为麻醉医生向真正围术期医生发展提供一些参考,从而使危重症患者从围术期快速康复中最大获益。
1 传统麻醉医生建立连续性临床思维的局限性
1989年国家卫生部12号文件将麻醉学科从大外科独立出来,麻醉科正式成为与内、外、妇、儿并列的临床二级学科。但麻醉医生与其他临床医生不同,由于不直接管理患者,不参与患者疾病诊断及治疗方案的制定过程,尤其术后诊疗思维是空白的。比如外科医生,对于其专科应关注的病情在疾病诊断、治疗和转归都是掌控的,对病情变化在术前、术中、术后变化是连续性关注过程。麻醉医生不同,传统麻醉医生更多关注手术期间呼吸、循环和内环境的稳定,术后就交给下一医疗单元的医生负责。无法全程对患者的呼吸、循环、内环境的诊断、治疗和转归等进行分析、总结,即使对术后病情转归有一定预判,也难以在第一时间得到验证。可见,麻醉医生对患者围术期的诊断和治疗过程在术后是缺失的,其临床思维就不是全程连贯、有序的,而是片面、中断和脱节的。当再次遇到同类患者,也难以修正麻醉相关的管理方案,只有参与术后诊疗对该疾病的认知才是完整的,才能更好地持续改进围术期麻醉管理方案,才真正能让患者受益。
2 AICU的优势
根据首诊负责制,患者由外科医生负责,早期外科医生自己主管进入监护室的重症患者,但由于患者病情变化快,机体耐受能力差,围术期管理挑战高,管理重症监护室必须具备相关知识和技能,外科医生投入的时间和精力与可获回报性价比不高而未持续[4],麻醉医生一直被认为是具备经验、知识和技能的医生,并在重症监护室的管理中发挥了重要作用[5,6],最早期ICU是由麻醉医生组建的[7],麻醉医生有能力管理好重症监护室。在患者诊疗过程中,麻醉医生掌握患者术前、术中病情变化过程,与手术医生就手术方案进行充分沟通与合作,术后患者交给了解病情的麻醉医生比交给内科医生管理也更具优势,且通过术后管理,麻醉医生可以更好地正反馈调整该类疾病术中麻醉方案,与外科医生更好配合完成手术,为患者带来高质量的围术期管理。AICU是麻醉医生负责管理,麻醉医生是气道管理的专家,患者在AICU拔管时间明显比在其他重症监护室提前,降低了由于气管导管长期留置所致相关并发症,同时辅以多模式镇痛、早期进食、目标导向液体治疗等ERAS理念,加快患者术后快速康复,也是AICU与其他ICU管理理念的重要区别。有研究表明,手术医生对麻醉医生的信任程度会增加患者术后康复的速度及保障患者的安全[8]。根据首诊负责制,重症患者术后送到AICU还是其他ICU,外科医生有决定权。因此,外科医生若认可AICU的优势,将重症患者术后送到AICU,可为危重症患者术后快速康复提供支持与保障。
3 AICU在儿科诊疗中的应用
笔者所在医院为华南区最大儿科诊疗中心,年儿科手术量约2.5万例,手术种类齐全,三四级手术占50%,新生儿年手术量500余例,早产儿、低体重儿占比大,最低体重为0.65 kg,由于复杂手术占比高,年龄跨度大,手术麻醉风险高,挑战大,患者对医生围术期管理水平,临床技能操作水平要求更高。随着外科手术和危急重症患者的不断增加,重症监护室的压力日益凸显。许多术后的重症患者,未达到要进入ICU的标准,但是直接返回病房又由于其术后呼吸、循环或内环境未达到稳定状态而存在一定风险,送到AICU是重症患儿术后危重症救治的良好补充[9]。我院为更好地保障术后患儿安全,提高围术期医疗质量,于2019年7月开设了AICU。当重症患儿术后入住AICU,麻醉医生需要自己管理患儿术后的康复。当患儿出现围术期相关并发症,麻醉医生要积极面对、主动学习,尽最大能力改善患者的预后。这培养了麻醉医生围术期连续性的临床思维。且经过一段时间术后管理积累,麻醉医生对术后相关并发症及其危险因素掌握更全面,尤其是与术中麻醉管理方案相关的术后并发症,促使麻醉医生及时调整麻醉方案,为以后同类疾病患者提供更完善的围术期管理。
3.1 液体管理方案
如口腔科皮罗序列综合征的患儿,尽管术中失血量并不多,但是术后在AICU伤口组织水肿,低蛋白血症的发生率极高,这可能与患儿年龄小,术前体重偏低,同时术中为进行控制性降压实行的降压前扩容相关,尚缺乏足够的病例及统计学分析。但观察到这个现象后,麻醉医生及时调整了麻醉术中液体的管理方案,期望改善同类手术的预后及转归。
3.2 镇静镇痛方案
对于先天性膀胱外翻患儿,术后需要制动3 d,既往的麻醉方案是气管插管全身麻醉,确实能很好满足术中手术要求,但是由于制动要求,术后需要大量的镇静肌松药维持,且带气管导管时间长,呼吸机相关并发症多,不利于患者术后康复。麻醉医生在AICU管理患者过程中及时做出反馈,调整了术中的麻醉方式,改为气管插管全身麻醉复合骶管麻醉并置管,既能为术中提供良好麻醉效果,减少术中全身麻醉药物的使用,术后也能通过骶管导管给予局麻药即可做到很好的术后镇痛及制动,术后送AICU当天即拔除气管导管,并可进食,降低了气管导管相关并发症,提高了患儿术后治疗的舒适度、安全系数等。
3.3 体温管理
围术期的体温对患儿维持正常生理状态至关重要,由于儿童的生理机能脆弱,麻醉本身也可能导致体温调节紊乱等其他因素都可能导致围术期体温过低[10],若围术期温度管理不善会明显增加术后低体温的发生率。而低体温可能导致的不良事件如药物代谢延迟、凝血功能障碍、伤口感染率增加等一些列反应,甚至病死率增加[11,12,13]。既往麻醉医生对这些不良事件体会不深,经过AICU患者的管理,验证了许多低体温所导致的不良事件,科室针对低体温开展质量改进项目,从诱导期开始关注体温的管理,提高了围术期麻醉质量,也为患儿提供安全舒适的围术期管理。
3.4 开展特色诊疗
麻醉医生在AICU中还利用自身技术优势,开展特色诊疗技术,如使用床旁超声进行综合评估、支气管镜技术、多模式镇痛等麻醉科常用的临床技能,也是麻醉医生管理AICU的重要优势之一。床边超声被认为是儿科重症监护专家的新型听诊器[14]。可为危重患者提供快速、非侵入性和可重复的评估[15]。床旁气管镜技术更是麻醉科气道管理的关键技术[16],本院AICU收治患儿当中,有气管异物患儿由于异物所致气道高敏性增加,气道分泌物明显增多;或喉软化患者,由于吞咽功能障碍分泌物较多,这两类患者如果术后送往其他ICU,主要的治疗方案是抗生素治疗,气管导管留置时间也很长,在AICU,麻醉医生在术中即观察到分泌物增多的情况,术后通过多次纤支镜冲洗气道,辅助抗生素治疗,做到短时间内拔除气管导管并转出AICU,也获得外科医生的高度认可。
可见,麻醉医生通过管理AICU,减少ICU工作负荷,加快医院病患周转,有利于外科各类手术的开展,麻醉医生也通过对外科手术患者术后适当的监护治疗,培养麻醉医生围术期连续性临床思维,并及时对麻醉方案等做出一些正反馈调整,更好地调整患者术前、术中状态,也为手术医生提供最佳手术条件、最小化患者疼痛和保障围麻醉期患者生命安全,确保患者的合并疾病得到最佳处理,为患者围术期快速康复提供坚强保障[17],减少医疗相关费用[18]。
4 AICU管理的建议
为更好地提供连续性的诊疗服务,笔者结合近3年的AICU管理实践,作如下建议。
4.1 麻醉医生轮岗负责制
AICU由麻醉科主任领导,其医疗工作由各级麻醉医生负责,护理工作在科主任指导、护士长带领下进行[19]。笔者认为,负责AICU医疗工作的各级麻醉医生不建议固定人员,可由每位麻醉医生主管一个周期后轮转,既保证患者治疗的延续性,又不至于让负责AICU的麻醉医生脱离临床麻醉太长时间而对临床麻醉相关知识和技能的产生生疏,同时可让麻醉医生及时将在AICU获得的患者术后并发症处理及预防措施应用于调整后期同类患者术前术中的状态,这是一个真正的围术期闭环管理,后期接受同类手术的患者将获得更佳的治疗方案,这是一个正反馈的过程。且经过这样不断的循环锻炼,让麻醉医生能够明白当前最佳的诊疗方案的由来,做到知其所以然,从而在整个诊疗过程中做到心中有数,从容面对任何变化,无形中麻醉医生处理同类疾病的临床思维能力也可以不断提高。
4.2 将AICU设置在手术室范围区域
根据国家卫健委发布的《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》第884号文件要求[16],AICU应紧邻手术室,这样设置为麻醉医生提供了便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。如果AICU设置在手术室以外的区域,承担繁重临床麻醉工作的麻醉医生,将难以有更多的时间去AICU管理、随访手术后的患者,不利于麻醉医生及时发现问题,对患者的处理不及时,不利于患者的术后康复。
4.3 将AICU分设成麻醉亚专业
由于我们倡导管理AICU的麻醉医生不是固定的人员,每位麻醉医生都要担负起管理AICU患者的任务,相当于把AICU当作是麻醉的一个亚专业,类似小儿外科麻醉、心脏手术麻醉等这样的亚专业,且每位麻醉医生通过训练,都能胜任管理AICU的工作,并在此过程中不断培养自己的临床思维能力。
4.4 对AICU每天查房医生的要求
对AICU查房的管理,除了要满足国家标准要求的查房人员资质及频次外,AICU查房应提出更高要求,如参与查房人员要求。AICU执行快速康复理念,患者术后在AICU治疗时间短暂,48 h后基本转出,所以每天都应有副主任医师级别以上麻醉医生进行查房,且当天负责管理AICU的麻醉医生及患者术中的主麻医生都必须参加查房,年轻麻醉医生旁听,真正做到全方位有效的信息传递,保障治疗的连续性。同时,也让患者手术主麻医生得到经验丰富上级医生的指导并及时获得患者病情反馈,让患者获得最佳治疗方案。
综上所述,AICU是重症患者术后危重症救治的良好补充,由于麻醉医生直接管理术后患者,在临床工作压力的驱使下,促使其必须深入了解患者围手术期相关并发症及其高危因素,早期预防及提供及时有效治疗,促进患者术后康复,同时正反馈地不断优化术中麻醉方案,避免类似并发症的再次发生,真正实现患者围术期治疗的连续性闭环管理,使患者最大获益,为外科手术重症患者提供了安全保障,加速了患者术后康复进程,提高了危重患者围术期医疗质量。
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