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经阴道单孔腹腔镜手术在输卵管妊娠中的应用分析

发布时间:2022-08-05 08:59:48


摘    要:

目的 评价经阴道单孔腹腔镜手术(transvaginal single port natural orifice transluminal endoscopic surgery,v NOTES)在输卵管异位妊娠治疗中的可行性、有效性及安全性。方法 回顾性分析2018年1月至2021年8月因输卵管妊娠于北京医院行患侧输卵管切除或输卵管开窗术患者的病历资料,根据手术方式分为vNOTES组(26例)和传统腹腔镜组(29例)。记录患者年龄、体重指数、孕次、产次及妊娠物B超最大径线。通过对比vNOTES与传统腹腔镜组的手术成功率、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后24h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、术后并发症情况及术后3个月瘢痕评分等指标,评价经阴道单孔腹腔镜输卵管妊娠手术的安全性及可行性。结果 vNOTES组均顺利完成手术,无中转传统腹腔镜或开腹手术,术后随访无并发症发生。vNOTES组和传统腹腔镜组的手术时间和术中出血量比较,差异无显著性(P>0.05);vNOTES组术后排气时间和术后24h VAS评分显著低于传统腹腔镜组,差异有显著性(P均=0.000)。术后3个月门诊复查,vNOTES组瘢痕评分[(1.15±0.56)分]显著低于传统腹腔镜组[(4.54±0.76)分],差异有显著性(t=-3.987,P=0.000)。结论 经阴道单孔腹腔镜可安全有效地完成输卵管妊娠保守性输卵管开窗及输卵管切除术,经阴道单孔手术创伤小且术后无痕效果好,更有利于患者术后的康复。


关键词:经阴道单孔腹腔镜手术;输卵管妊娠;输卵管开窗术;输卵管切除术;


Analysis of the application of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic

surgery in tubal pregnancy

GAO Xuexiao TUO Xunyuan YAN Jinbowen MENG Qingwei LV Qiubo WEI Fenghua

ZHOU Dan

Department of Gynecology and Obstetrics, Bejjng Hospital, National Center of Gerontology,

Institute of Geriatrics, Chinese Academy of Medical Sciences

Maternal and Child Health Hospital of

Gansu Province, Gansu Provincial Central Hospital


Abstract:

Objective To evaluate the feasibility, efficacy and safety of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery(vNOTES) in the treatment of tubal pregnancy. Method The medical records of patients who underwent ipsilateral salpingectomy or salpingostomy due to tubal pregnancy in Beijing Hospital from January 2018 to August 2021 were retrospectively analyzed, and they were divided into vNOTES group(26 cases) and conventional laparoscopic surgery group(29 cases)according to the operation method. The patient's age, body mass index, gravida, parity and ultrasound maximum diameter of pregnancy mass were recorded. By comparing the success rate of operation, operation time, blood loss, the first time of flatus, the visual analogue score(VAS) of pain 24 hours after surgery,operative complications, and the scar scores at 3 months after surgery, the feasibility and safety of vNOTES for tubal pregnancy were evaluated. Result The operations in the vNOTES group were successfully completed without conversion to conventional laparoscopy or laparotomy. And no complications occurred during postoperative follow-up. There was no significant difference in the operation time and blood loss between the vNOTES group and the conventional laparoscopic surgery group(P>0.05). The postoperative exhaust time and 24h VAS score in the vNOTES group were significantly lower than those in the conventional laparoscopic surgery group,and the difference was significant(P=0.000).In the outpatient re-examination 3 months after operation, the scar score in the vNOTES group [(1.15±0.56)points] was significantly lower than that in the conventional laparoscopic surgery group [(4.54±0.76) points], and the difference was significant(t=-3.987, P=0.000). Conclusion Transvaginal laparoscopy can safely and effectively complete conservative tubal fenestration and salpingectomy for tubal pregnancy. In addition, the transvaginal surgical approach is more conducive to postoperative rehabilitation of patients, with less trauma and better traceless effect.


Keyword:

Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery; Tubal pregnancy; Salpingectomy; Salpingostomy;


异位妊娠是指受精卵在宫腔以外的部位种植发育,约占妊娠总数2%,最常见的是输卵管妊娠,发病率约98%[1],且需手术治疗。腹腔镜手术在输卵管妊娠的诊断和治疗中具有重要作用,具有诊断及时,手术创伤小,术后恢复快,并发症少等特点。传统腹腔镜手术是在下腹部建立3~4个穿刺孔完成手术,是治疗输卵管妊娠的经典入路。最常见的术式包括保守性输卵管开窗取胚术和根治性输卵管切除术。随着女性对手术微创的需求,单孔腹腔镜在临床应用日趋增多[2]。而经阴道单孔腹腔镜手术(transvaginal single port natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)是指经阴道放置单孔平台,内镜及腹腔镜器械到达腹腔进行手术[3]。该术式将传统腹腔镜手术和经阴道手术相结合,发挥了腹腔镜微创的优势,实现了腹壁皮肤无瘢痕的优点。本研究回顾性分析了55例输卵管妊娠患者的临床资料,以评价经阴道单孔腹腔镜的可行性、疗效及安全性。


1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月1日至2021年8月30日因输卵管妊娠于北京医院行患侧输卵管切除或输卵管开窗术55例患者的病历资料,根据手术方式分为vNOTES组(26例)和传统腹腔镜组(29例)。两组手术均顺利完成,术中未增加其他通道,无中转传统腹腔镜或开腹手术。


1.2 纳入和排除标准

纳入标准:①生命体征不稳定,腹痛明显;②妇科超声提示明显腹腔内出血;③血清人绒毛膜促性腺激素持续性升高,且>2000U/L;④输卵管妊娠肿块平均直径>30mm,或者可探及原始心管搏动;⑤患者或家属知情同意手术。排除标准:①2次以上盆腔手术史;②慢性盆腔炎病史;③子宫内膜异位症病史;④妇科检查提示直肠子宫陷凹封闭;⑤拒绝手术治疗。


1.3 手术方法

1.3.1 手术器械及手术者

单孔通道切口保护套与专用经阴道Port,30°常规腹腔镜、光源、气腹系统及常规腹腔镜分离钳、双极电凝钳、超声刀、吸引器、持针器。两组手术均由具有多年腹腔镜和阴式手术经验的妇科医师完成,熟悉妇科解剖及手术操作。


1.3.2体位、麻醉及手术经过

患者取膀胱截石头低足高位,采用气管插管全身麻醉,消毒铺巾,留置尿管。(1) v NOTES组:于阴道黏膜附着宫颈处下缘2mm处切开后穹隆做2.5~3cm切口打开直肠子宫陷凹,进入盆腔,置入切口保护套及入路平台,建立气腹。全面探查盆腹腔,清除积血,找到异位妊娠输卵管(图1)。输卵管切除术者,沿输卵管系膜分次电凝切断至输卵管根部,自输卵管根部完整切除输卵管。输卵管开窗取胚术者切开输卵管膨大部分,清除妊娠组织。冲洗创面,标本自后穹隆取出,可吸收线连续缝合阴道后穹隆。(2)传统腹腔镜组:于脐窝底部做1cm纵切口,切开皮肤、皮下组织,穿刺后置入套管及腹腔镜镜头,完成人工气腹,分别于左右脐髂连线外1/3处穿刺并置入5mm、10mm套管。全面探查盆腹腔,清除积血,找到异位妊娠输卵管。输卵管切除术者,沿输卵管系膜分次电凝切断至输卵管根部,自输卵管根部完整切除输卵管。输卵管开窗取胚术者切开输卵管膨大部分,清除妊娠组织。排空腹腔内气体,取出套管鞘,可吸收线间断缝合腹部各穿刺孔。


1.3.3 术后瘢痕评估方法

采用温哥华瘢痕量表评估标准[4](表1)。所评定项目均需与身体其他部位的皮肤进行对比,且必须采用专用玻片按压瘢痕2s后观察。最高分18分,最低分0分,分数越高说明瘢痕情况越严重,反之,则影响程度越小。


1.4 采集数据

患者年龄、体重指数(body mass index,BMI)、产次、妊娠物B超最大径线、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后24h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、术后并发症情况及术后3个月瘢痕评分。


1.5 统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析,计量资料以表示,采用独立样本t检验,P<0.05表示差异有显著性。


2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

vNOTES组年龄、BMI、产次、妊娠物B超最大直径与传统腹腔镜组比较,差异无显著性(P>0.05)(表2)。


2.2 围手术期数据

v NOTES组和传统腹腔镜组的手术时间和术中出血量比较,差异无显著性(P>0.05);v NOTES组术后排气时间和术后24h VAS评分显著低于传统腹腔镜组,差异有显著性(P均为0.000)(表3)。


2.3 术后随访

两组随访均无并发症发生,术后3个月门诊复查,vNOTES组瘢痕评分[(1.15±0.56)分]显著低于传统腹腔镜组[(4.54±0.76)分],差异有显著性(t=-3.987,P=0.000)。


3 讨论

传统腹腔镜手术作为治疗输卵管异位妊娠的经典术式在临床中广泛应用。随着现代医学技术的发展及微创理念的深入人心,术后更小创伤、更轻疼痛以及更快恢复成为疾病外科手术治疗努力的方向[1]。快速康复外科理念成为手术专家的共识和发展趋势[5]。女性因其特殊的解剖结构,vNOTES途径成为经自然腔道内镜手术入路相对理想的选择[6]。vNOTES有以下优势:①阴道无须承受消化液的腐蚀,且无污染内容物,术后切口感染及切口疝的发生概率低;②阴道后穹隆紧邻直肠子宫陷窝,该处组织较薄、无筋膜覆盖,由此进入腹腔快捷、损伤小;③阴道穹隆不受体神经支配,对切割不敏感,术后疼痛轻;④阴道内环形皱襞有良好的纵向伸展性,弹性容量佳,适合刚性器械操作和较大标本的取出;⑤阴道切口的建立和闭合均可在直视下完成。⑥经阴道的操作孔进行附件的手术距离更近,操作更加方便。⑦阴道切口可减少传统腹腔镜多切口相关的潜在并发症发生风险,如腹壁血管损伤、切口疝形成、穿刺部位粘连等。


本研究中,26例vNOTES手术均顺利完成,未中转其他术式。本研究结果显示:vNOTES组和传统腹腔镜组的手术时间和术中出血量比较,差异无显著性(P>0.05),该结果与2018年协和医院8例经阴道单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除术的结果相似[7]。阴式手术由于手术视野深度的限制,无法完成附件的手术;经脐单孔腔镜由于脐部切口大,愈合不良发生率高,一直未被广泛应用。vNOTES是阴式手术和腹腔镜手术的结合,与阴式手术的适应证和禁忌证基本相同,它拓宽了阴式手术适应证,改进了阴式手术操作空间狭窄、术野不清晰等缺点[3],使得经阴道入路进行附件手术成为可能。但开展vNOTES手术时,医生需要进行一定的培训,既要有传统多孔腹腔镜的操作经验,又要熟练掌握阴式手术。在vNOTES的腔镜镜头下,盆腔器官解剖位置及毗邻关系与传统腹腔镜不同,需要有一定的适应过程。


vNOTES的另一优势是疼痛轻。由于阴道穹隆不受体神经支配,对切割不敏感,术后疼痛轻。在本研究中,vNOTES组均未使用止疼泵。vNOTES组术后24hVAS评分[(0.34±0.62)分]显著低于传统腹腔镜组[(5.44±1.50)分],差异有显著性(P=0.000)。同时,vNOTES手术的手术空间位于盆腔,由于子宫的遮挡,二氧化碳气体不容易进入腹腔,对肠道影响小,术后肠道功能恢复快于传统腹腔镜组,vNOTES组术后排气时间[(21.88±1.63)h]明显短于传统腹腔镜组[(43.62±3.08)h],差异有显著性(P=0.000)。


vNOTES手术的唯一切口位于阴道后穹隆,具有隐蔽特点,真正做到了腹部无任何伤口。由于阴道后穹隆为黏膜,阴道黏膜类似于口腔黏膜,伤口愈合后无任何瘢痕。本研究中,患术后3个月门诊复查,vNOTES组瘢痕评分[(1.15±0.56)分]显著低于传统腹腔镜组[(4.54±0.76)分],差异有显著性(t=-3.987,P=0.000)。随访未观察到并发症发生,这可能与本研究例数较少有关。


vNOTES手术具有其局限性[8]:①严重盆腔粘连和直肠子宫陷凹封闭的患者,直肠损伤风险高,是手术禁忌证。早期子宫内膜异位症的偶然发现、既往剖宫产或手术粘连、肥胖等因素可能会增加手术难度。②可疑恶性者是vNOTES手术相对禁忌证。③vNOTES手术需要像经脐单孔腹腔镜一样克服同轴的“筷子效应”,早期出现手术时间延长,出血的概率增加。④阴道手术可能增加感染概率,传统腹腔镜为Ⅰ类切口,而vNOTES成为医源性Ⅱ类切口。⑤vNOTES手术操作是一个由下而上的逆行过程,要转变手术思维模式适应其变化。vNOTES需要术者熟练掌握传统阴式和单孔腹腔镜手术,有一定的学习曲线。⑥vNOTES最常见的并发症为直肠损伤、阴道伤口感染、盆腔感染等。本研究中虽然未出现以上并发症,但可能和例数少有关。


综上,经阴道单孔腹腔镜下异位妊娠手术是一种可行的方法,但目前该术式仍需探索研究,本研究例数较少,需要前瞻性大样本、多中心研究进一步证实。


参考文献

[1] LI C B, HUA K Q. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery(vNOTES)in gynecologic surgeries:A systematic review[J]. Asian J Surg, 2020, 43(1):44-51.

[2] 莫劲思,苏宝兰,黄睿淳,等.经脐单孔腹腔镜输卵管手术治疗输卵管妊娠的效果研究[J].中国现代药物应用, 2019, 13(13):53-54.

[3] 吴纯华,符华影,李钰彦,等.经阴道单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的应用[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版), 2019, 12(3):176-178.

[4] 沈小鹏,李东.瘢痕防治及其研究进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版), 2019, 13(6):463-467.

[5] 陈亚行,杨丽娜,王立,等.快速康复外科(ERAS)在妇科良性病变腹腔镜手术中的应用[J].中外医疗, 2021, 40(19):29-32.

[6] 陈琳,郑莹,闵玲,等. vNOTES与TU-LESS行子宫全切除术的临床队列研究[J].中华妇产科杂志, 2020, 55(12):843-847.

[7] 刘海元,陈欣,孙大为,等.经阴道自然腔道内镜手术在异位妊娠中的应用八例分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版), 2018, 11(1):20-23.

[8]陈艳,陈诗慧,刘娟.经阴道自然腔道内镜手术与经脐单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中应用比较的Meta分析[J].实用妇产科杂志, 2021, 37(12):929-934.


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