呼吸治疗师主导的肺康复训练在ICU机械通气患者中的应用效果
摘 要：目的 探讨以呼吸治疗师为主导的肺康复训练对急诊医学科重症监护病房(ICU)机械通气患者的治疗作用和应用效果。方法 选取2020年1～8月在安徽医科大学第一附属医院急诊ICU就诊的采用机械通气治疗的141例患者为研究对象，按照是否采用以呼吸治疗师为主导的肺康复训练分为对照组(n=69)与观察组(n=72),比较两组患者机械通气时间、平均住院时间、平均住院费用、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)、氧分压(PO2)和二氧化碳分压(PCO2)等指标的差别。结果 与对照组相比，观察组患者机械通气时间和平均住院时间均缩短，住院费用也下降(P<0.05)。与对照组相比，出科时，观察组患者的APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。与入科时比较，出科时观察组和对照组患者的动脉血PO2水平均升高，PCO2则降低。两组比较，观察组患者动脉血PO2升高和PCO2降低的程度均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 以呼吸治疗师为主导的肺康复训练使ICU患者获益更多，具有较好的临床推广价值。
关键词:呼吸治疗师;肺康复;重症监护病房;机械通气;
机械通气具有提高氧流量、保护肺脏和改善内环境等作用，已经成为重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者的常用治疗手段之一[1]。ICU患者常伴有呼吸系统功能损害症状，需要通过肺复张等呼吸治疗来改善肺功能。肺康复训练旨在改善患者肺部症状，优化肺功能，从而提高患者整体生活质量[2],其可行性和安全性在国内外得到了初步证实[3,4,5]。呼吸治疗师是一种新兴的职业，它在新型冠状肺炎救治过程中发挥了临床评估、决策和实践的专业作用[6],因而呼吸治疗师为主导的呼吸治疗模式引起了越来越多的关注。然而，目前国内肺康复尤其是以呼吸治疗师为主导的肺康复训练在ICU患者中应用的研究报道相对较少[7,8]。本研究旨在探讨以呼吸治疗师主导的肺康复训练在ICU机械通气患者中的应用效果，以期更好地改善患者肺功能，缩短机械通气时间，从而达到降低疾病并发症和机械通气对患者造成的器官功能障碍和心理影响的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1～8月由安徽医科大学第一附属医院急诊ICU收治的符合纳入标准的141例患者为研究对象，按照是否采取以呼吸治疗师为主导的肺康复训练分为对照组(69例)与观察组(72例)。患者纳入标准：①年龄≥18岁；②预计机械通气≥7 d; ③患者血流动力学稳定且对刺激保持反应。排除标准：①精神疾病、意识障碍；②存在不稳定骨折，如颈椎骨折、骨盆骨折等；③经B超入室筛查后下肢静脉血栓形成者；④存在肺康复治疗相关禁忌证。本研究获取患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
对照组患者在积极治疗原发病的基础上根据患者健康状态实施常规康复锻炼，如根据患者病情设置呼吸机参数、清理呼吸道分泌物，每天常规给予被动肢体训练、根据医嘱予以肺部体疗等；观察组患者则在对照组治疗基础上实施以呼吸治疗师为主导的肺康复训练，具体措施如下。
1.2.1 成立肺康复训练小组、确定肺康复目标
成立肺康复训练小组，由呼吸治疗师、医生和护士组成。制定工作制度、工作清单、肺康复相关操作流程及核查表，每天由呼吸治疗师全面负责肺康复方案的实施。肺康复训练的目标有：①有效清理呼吸道分泌物，预防肺泡塌陷，促进肺复张，改善肺通气，预防感染并发症。②开展呼吸训练，恢复膈肌、呼吸肌群肌力和胸廓的活动度，改善呼吸功能。
1.2.2 开展科内护理人员系统化培训
为保证肺康复方案实施的同质化及连续性，由呼吸治疗师为主导，教学培训组协助对全科护理人员开展肺康复相关知识与技能培训。培训结束后，科室内部组织综合考核，考核通过者，方可成为肺康复训练小组成员。
1.2.3 肺康复方案的制定和实施
由肺康复小组对患者进行全面评估后根据患者病情发展，制定个体化肺康复计划和康复路径。按照时间轴顺序采取合理训练方式并逐渐增加患者训练强度。具体康复措施内容如下。
1.2.3.1 体位管理
保持床头抬高30°～45°和翻身2小时/次。
1.2.3.2气道管理
①气道温湿化：气管插管和气管切开的患者使用主动方式进行温湿化，温度调整到37℃,并采用精密型输液器滴定式调整滴数；每4～6 h进行口腔护理1次。②有效清理呼吸道分泌物：遵循无菌吸痰原则，必要时行床边纤支镜吸痰；气管切开患者使用带声门下吸引装置的气管切开套管，间断进行声门下吸引。③肺部体疗：使用振动排痰机或每日扣背两次；对因分泌物不易排出致肺部中下叶不张的患者，振动排痰或扣背后进行15～30 min头低足高位(约30°)引流，引流结束前进行1次彻底吸痰；对于病变为单侧肺部且血氧饱和度(saturation of pulse oxygen, SPO2)≥90%的患者，行15～30 min健侧卧位引流，引流结束前进行1次彻底吸痰。④其他：气囊管理、营养支持、抗生素使用和镇痛镇静管理等。
1.2.3.3 预防肺泡塌陷及肺复张策略
对患者行Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale, RASS),按照评分采取不同的措施。
针对深镇静患者(RASS≤-2分)或RASS=2分，氧合指数≤100 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)或循环不稳定，可依靠药物维持或肌力≤2级的患者，采取以下措施：①晨唤醒，每日评估患者神志；②机械通气：无明确禁忌证患者进行肺复张，使用正压通气，峰压可维持在30～40 cmH2O,时间控制在40 s, 每日1～3次；③体位引流：肺部无局限性病变患者常规采取30°～45°半坐卧位；病变在肺部背段且分泌物过多的患者，采取俯卧位引流；病变在单侧肺且分泌物过多的患者，采取健侧卧位；病变肺部中下叶且分泌物过多的患者，采用头低足高位的体位引流维持15～30 min; ④器械训练：神志未转清醒、肌力≤2级的患者，采用床上脚踏自行车设备进行下肢被动训练，每日2次，每次30 min; 关节僵硬的患者，采取关节被动活动的方式(包括上下的前屈、后伸、内旋和外展等)。
浅镇静患者(-1分≤RASS≤1分)氧合指数≥200 mmHg, 肌力≥3级的患者，采取以下措施：①晨唤醒，每日进行患者神志评估、格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)和肌力评级；②机械通气：神志转清醒的患者，进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials, SBT),SBT通过者进行脱机或拔管；不通过者则在原有呼吸机参数上逐渐降低呼吸支持参数，如每日降低2 cmH2O的驱动压或将压力触发调整到-2～-10 cmH2O;③体位：床头抬高30°～45°,使患者膈肌下降，减少呼吸时阻力。
1.2.3.4 训练内容和方式
意识转清醒拔管，肌力≥3级后开展运动训练和呼吸肌训练。
运动训练包括：①主动点头训练，指导患者床上四肢活动，病情允许时借助平衡训练器下床活动，需专人看护；②运动频率每周3～5次，每次15～30 min; ③运动强度评估时采用Borg评分结果作为决定运动强度的替代指标；④运动时密切监测患者生命体征变化。
呼吸肌训练包括8个方面内容。①前倾位：患者坐位时保持躯干前倾斜20°～45°,增加膈肌活动度和吸气功效；②腹式呼吸训练：取坐位或半卧位，左右手分别放上腹部和前胸部，放松胸壁和辅助呼吸肌，经唇慢呼气，呼气时尽力收缩腹肌；③吹气球：指导患者吹气球，每次吹15～20次，每天1次；④缩唇呼吸：患者闭口经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气4～5 s; ⑤控制性深呼吸：训练有意识的控制吸气、呼气时间的长短，在吸气末停顿1～3 s再行呼吸；⑥咳嗽训练：患者坐位或立位，上身可略倾斜，缓慢深呼气，屏气3 s, 然后张口连咳3声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩或用手按压上腹部帮助咳嗽；⑦三球仪负荷呼吸训练：训练强度以患者体能耐受为标准，循序渐进，1次/天，15～20分钟/次；⑧Acapella Duet震荡排痰器：逐渐增加吹气阻力，调整吸气/呼气比1∶4,15分钟/次，2次/天。
1.2.3.5 心理干预
适当的疾病相关知识健康宣教，缓解患者焦虑心理，提高战胜疾病信念；科室制定患者需求卡(插画形式),便于患者表达需求。
肺康复训练内容在主治医师对患者病情状况评估的前提下循序渐进，不要求患者当天同时完成所有训练计划，当患者出现不耐受、生命体征不平稳(收缩压<90 mmHg或>180 mmHg; 心率<40次/分钟或>130次/分钟；呼吸频率<5次/分钟或>40次/分钟；经皮血氧饱和度<88%)或有其他不适时则立刻终止康复训练。患者转科后由呼吸治疗师跟踪随访，必要时给予指导，做好延续性护理。
1.3 观察指标
1.3.1 平均机械通气时间
从气管插管到完全撤离呼吸机所用时间，以天为单位，分别求得两组患者平均机械通气时间。
1.3.2 ICU平均住院日
转出ICU标准：①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步治疗；②病情转入慢性状态。分别记录每个患者在ICU住院的天数，对两组患者在ICU 的平均住院天数对比分析。
1.3.3 ICU平均住院费用
分别记录每个患者在ICU住院的总费用，对两组患者在ICU的平均住院费用对比分析。
1.3.4 急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)
该表总分71分，分值越高代表病情越重，与疾病严重程度密切相关[9]。
1.3.5 动脉血气分析指标
指标包括氧分压(partial pressure of oxygen, PO2)和二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数M(P25,P75)表示，两组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U检验)。计数资料用频数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者的性别、年龄、疾病诊断构成进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组患者肺康复效果比较
与对照组相比，观察组机械通气时间、平均住院日和平均住院费用均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者APACHEⅡ评分的比较
两组患者入科时APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。肺康复训练后，与入科时相比，出科时观察组和对照组的APACHEⅡ评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05);出科时观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者动脉血气分析的比较
两组患者入科时动脉血PO2和PCO2之间的差异无统计学意义(P>0.05)。经过肺康复训练后，与入科时相比，出科时观察组和对照组的动脉血PO2均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05);出科时对照组动脉血PCO2有降低，但差异无统计学意义(P>0.05);而观察组动脉血PCO2明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。出科时比较对照组和观察组的动脉血PO2和PCO2,结果显示观察组的动脉血PO2高于对照组，PCO2低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。
3 讨论
机械通气患者早期肺康复训练的目标是使患者尽早脱离呼吸机，改善肺通气功能，缓解或控制症状，减少疾病和机械通气引起的功能障碍和心理影响。然而目前国内外学者关于机械通气患者肺康复训练尚无统一规范[10]。临床实践中发现对ICU患者进行早期主动肺康复训练存在诸多障碍[11],因此需要组建专业团队并制定合理计划，从而指导患者完成肺康复训练。肺康复训练小组应由医师、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、行为学家、运动学家、营养学家和心理学家等多学科专家组成。其中呼吸治疗师的作用尤为重要，他是在医师指导下对需要呼吸治疗的患者进行系统性评估、治疗和指导的专业技术人员。目前国内以呼吸治疗师为主导的肺康复训练模式尚未推广，尤其是在ICU患者中的应用研究较少[7,8]。
本研究通过成立由临床医师、高年资护士和呼吸治疗师构成的肺康复训练小组，开展以呼吸治疗师为主导的肺康复训练，并对科室护理人员开展全员培训，尽可能实现肺康复训练的连续性和同质化。研究对象包括采用常规康复训练69例患者(对照组)和以呼吸治疗师主导的肺康复训练的72例患者(观察组),两组在年龄、性别和疾病谱等方面差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果显示，观察组患者与对照组患者相比，其机械通气时间缩短、住院时间缩短以及住院费用降低，可见以呼吸治疗师主导的肺康复训练更有利于ICU患者的治疗。目前已有研究[12]表明危重患者营养消耗性较大，营养支持的目的是满足机体正常营养需要和改善患者预后；也有研究[13]表明音乐等积极的心理干预可改变患者对康复的认知，提高患者康复信心，能够帮助患者更好地面对疾病带来的挑战。与对照组相比，出科时观察组的APACHEⅡ评分降低，提示患者经过以呼吸治疗师为主导的肺康复训练后病情恢复情况更好，这可能与呼吸治疗师及时判断和评估患者的营养状况及心理状态有关。
本研究中观察组和对照组患者入科时的动脉血PO2和PCO2差异无统计学意义，但是出科时两组患者的动脉血PO2均高于入科时，PCO2则较入科时降低；两组之间比较发现，观察组动脉血的PO2升高更明显，而PCO2降低更明显，差异均具有统计学意义(P<0.05),与国内研究[7,8,14,15]基本一致。可见呼吸治疗师指导患者进行呼吸肌训练，使肺通气量增加，促进了肺部血液循环。呼吸治疗师主导的肺康复训练中通过体位管理降低呼吸阻力，利于肺复张提高患者的血氧饱和度；气道管理有助于引出分泌物，有效预防肺不张等并发症，改善患者气体交换状况[16]。主动或被动的功能锻炼可以有效防止肌肉功能障碍和关节挛缩，维持患者肌肉功能状态。总之，呼吸治疗师能够全面、及时准确的评估患者病情变化，为患者提供个性化康复训练，循序渐进从被动运动过渡到主动运动，从医疗和护理等多个方面最大程度的促进患者的早日康复[17]。
综上所述，以呼吸治疗师为主导的肺康复训练对ICU患者机械通气后的肺康复治疗安全有效，可行性好。但是本研究样本量和临床疗效评价指标相对较少，因此以呼吸治疗师为主导的肺康复训练的远期效果，尚需进一步多中心大样本的研究验证。
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