lizarov技术联合髓内钉固定治疗先天性胫骨假关节

摘    要：目的 探讨Ilizarov技术联合髓内钉固定治疗先天性胫骨假关节的疗效。方法 采用Ilizarov技术联合髓内钉固定治疗10例先天性胫骨假关节患者。比较手术前后双下肢长度差、AOFAS踝-后足评分，记录术后并发症。结果 患者均获得随访，时间9～40个月。术后发生胫骨力线异常3例，针道感染1例。8例患者胫骨假关节一期骨愈合，其中1例一期骨愈合后发生再骨折；2例未一期骨愈合。双下肢长度差末次随访较术前显著性减小(P<0.05)。AOFAS踝-后足评分末次随访与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Ilizarov技术联合髓内钉固定治疗先天性胫骨假关节能有效促进胫骨假关节骨愈合，纠正双下肢不等长，保留患肢踝关节屈伸功能。

关键词:先天性胫骨假关节; liazrov技术;髓内钉;再骨折;

lizarov technique combined with intramedullary nail fixation in the treatment of the

congenital pseudarthrosis of the tibia

CHEN Shu ZHENG Cai-shun

YAN Hua JIN Da-di David P.Roye Jr LI Xu

Dept of Pediatric Orthopaedics, Shantou University Guangzhou Huaxin Orthopaedic Hospital

Abstract：Objective To investigate the effect of Ilizarov technique combined with intramedullary nail fixation for treatment of the congenital pseudarthrosis of the tibia(CPT).Methods The 10 CPT patients were treated with Ilizarov technique combined with intramedullary nail fixation.The differences of lower limbs length, AOFAS ankle-hindfoot score were compared before and after operation, and the postoperative complications were recorded.Results All patients were followed up for 9～40 months.There were 3 cases of abnormal tibial alignment, 1 case of nail track infection.Primary tibial pseudarthrosis union occurred in 8 patients, including 1 case of refracture after primary healing; 2 cases did not heal in the one-stage.At the last follow-up, the length difference of both lower limbs was decreased significantly after operation, compared with the preoperation(P<0.05).There was no significant change in AOFAS ankle-hinfoot score, compared with the preoperation(P>0.05).Conclusions In the treatment of CPT,the combination of Ilizarov technique and intramedullary nail fixation can effectively promote the bone healing of the CPT,correct the unequal length of both lower limbs, and preserve the flexion-extension function of ankle joint of the affected limb.

Keyword：congenital pseudarthrosis of the tibia; Iliazrov technique; intramedullary nail; refracture;

先天性胫骨假关节在新生儿中的发病率在 1/250 000～1/140 000。目前先天性胫骨假关节的手术治疗方法大致可分为髓内钉经踝关节固定、带血管的腓骨移植[1]、Ilizarov技术及其改良技术[2]。尽管治疗方式多样，但达到并维持胫骨假关节骨愈合十分困难，从而可能导致患肢的功能欠佳[3]。Ilizarov技术治疗先天性胫骨假关节的骨愈合率很高，并且术后踝关节功能不受影响，但术后发生再骨折的风险相对较高。因此，为了提高假关节骨愈合率，同时避免发生胫骨再骨折，可以采用Ilizarov技术联合髓内钉固定进行治疗。本研究回顾性分析2016年4月～2020年2月我科采用Iliazrov技术联合髓内钉固定治疗的10例先天性胫骨假关节患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：均有牛奶咖啡斑的神经纤维瘤典型表现；患者及家属均知情同意。本组10例，男4例，女6例，年龄3～16岁。左侧3例，右侧7例。合并双下肢不等长8例。依据Paley分型[4]:1型3例，3型2例，4a型3例，4b型2例。术前2周静脉滴注唑来膦酸(0.02 mg/kg)以减少骨吸收。手术均由同一名医师主刀完成。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者仰卧位。在小腿前侧假关节骨突位置做纵行切口，逐层分离，显露假关节病灶。电刀切除假关节周围异常纤维样软组织及骨膜，取部分病理组织做活检以进一步确诊先天性胫骨假关节。显露骨折端，利用骨刀或者摆锯截断假关节病灶中异常硬化的骨组织直到血运丰富的部位。然后沿髂嵴的体表部位做弧形切口，逐层分离显露髂嵴的皮质骨，利用尖刀劈裂髂嵴的皮质骨，将内侧皮质骨向外侧翻转，显露深层松质骨，用骨刀和刮匙取适量的松质骨。将松质骨植入假关节骨质缺损部位。随后从胫骨近端不累及近端生长板的位置置入髓内钉，穿过假关节位置到胫骨远端干骺端，确保髓内钉尾端不累及远端生长板，将近端的针尾留在骨皮质外。安装Ilizarov外架，通常在假关节近端和远端分别安装2个环，每个环以胫骨为中心，用1枚半钉和2枚交叉克氏针固定，避免损伤重要的血管和神经。

1.3 术后处理

利用Ilizarov外架对病灶进行加压以促进骨愈合；如患者同时合并双下肢不等长，一期处理胫骨假关节术后骨愈合问题，待骨愈合后，二期再利用Ilizarov技术在病灶的近端截骨，截骨端的近端安装一个环，以胫骨为中心，同样以1枚半钉和2枚交叉克氏针固定环，截骨术后采用牵张成骨技术延长肢体，通常在术后7 d以0.75 mm/d或1 mm/d的速度进行骨延长。嘱家属每天用碘伏消毒针道。术后理疗并配合主动和被动膝、踝关节屈伸锻炼预防关节挛缩。假关节处皮质骨痂形成后4周或待下肢不等长纠正4周后，拆除Ilizarov外架，保留髓内钉维持胫骨力线，短腿管型石膏维持6周，6周后可佩带下肢支具辅助行走。骨成熟前，如果髓内钉太短需及时更换。拆除外架后3个月内每2周门诊随访1次，3个月后每1个月门诊随访1次。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，比较采用配对t检验。

2 结果

患者均获得随访，时间9～40(17.90±9.25)个月。术后发生胫骨力线异常3例，待骨折完全愈合后纠正力线；针道感染1例，经切口换药及头孢曲松抗感染治疗，后期切口顺利愈合。8例一期骨愈合，其中1例一期骨愈合后发生再骨折，行Ilizarov外架加压再骨折端后骨愈合；2例未一期骨愈合，行二期手术翻修后均骨愈合。AOFAS踝-后足评分术前69～92(77.30±10.31)分，末次随访65～92(79.30±6.91)分，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，双下肢长度差由术前0.8～6.0(3.51±1.23)cm减小至0.4～2.3(1.23±0.72)cm, 差异有统计学意义(P<0.05);患者均能无痛行走，无重要神经血管损伤、骨筋膜室综合征等并发症发生。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 先天性胫骨假关节的治疗方法

① 传统的从跟骨进钉经踝关节逆行置入髓内钉固定治疗先天性胫骨假关节一直存在很大争议。Shah et al(2011年)研究发现，11例先天性胫骨假关节患者利用此方法治疗后，有5例共发生了6次术后胫骨假关节处再骨折。Dobb et al(2005年)利用Williams棒逆向经踝固定治疗21例先天性胫骨假关节患者，其中12例发生了假关节处术后再骨折。此外，髓内钉经踝关节逆行置入固定胫骨假关节还有可能导致术后踝关节屈伸功能受限甚至踝关节僵硬的风险。本研究对胫骨近端顺向置入髓内钉且不累及胫骨远端生长板的技术进行改进，结果显示术后踝关节屈伸功能未受影响。② Ilizarov技术不仅可以促进术后胫骨假关节愈合，还能够纠正双下肢不等长、胫骨成角畸形等，已越来越多的用于治疗先天性胫骨假关节。Seo et al[5]利用Ilizarov技术治疗先天性胫骨假关节后发现，踝关节在矢状面的活动功能在术后可以很好地被保留，但术后会发生再骨折。Laufer et al[6]研究发现，利用Ilizarov技术在病灶外的胫骨做延长以纠正先天性胫骨假关节患者的下肢不等长问题，15例患者中4例后期发生再骨折。

3.2 Iliazrov技术联合髓内钉治疗先天性胫骨假关节

Agashe et al[7]利用Ilizarov技术联合髓内钉治疗了15例先天性胫骨假关节患者，其中14例胫骨假关节处顺利骨愈合，1例术后发生假关节处骨不愈合，1例骨折一期愈合后发生再骨折。再骨折的发生与术后胫骨力线异常密切相关。还有研究[8]发现，导致术后再骨折发生的主要风险因素为较小的假关节愈合处横截面积及伴有腓骨假关节。本研究采用Ilizarov外架联合髓内钉治疗先天性胫骨假关节，术前2周静脉滴注唑来膦酸(0.02 mg/kg)以减少骨吸收，术中取髂骨松质骨填充假关节处以增加骨形成，促进了术后假关节处顺利骨愈合，并且能有效维持术后胫骨力线。本研究结果显示，术后1例一期骨折愈合后发生了再骨折，行Ilizarov外架加压再骨折端后骨愈合；2例未能一期骨愈合，行二期翻修手术后均骨愈合。针对术后残留双下肢不等长的问题，我们的处理原则是优先处理胫骨假关节术后骨愈合问题，待成功骨愈合后，二期再利用Ilizarov技术行骨搬运延长肢体。本研究结果显示，末次随访时双下肢长度差较术前有显著改善。

综上所述，Ilizarov技术联合髓内钉固定治疗先天性胫骨假关节能有效促进假关节处骨愈合，显著改善双下肢不等长，保留踝关节活动度，并能预防术后胫骨力线异常等并发症。本研究局限性：术后随访时间相对较短；髓内钉的选择不统一，7例选择了弹性髓内钉固定，3例选择可延长髓内钉。

　　参考文献

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