腹腔镜下近端胃切除双通道消化道重建食管空肠 'π”形吻合与端侧吻合短期疗效对比研究
摘 要：目的 探讨腹腔镜下近端胃切除（LPG）双通道消化道重建（DTR）食管空肠“π”形吻合与端侧吻合的短期疗效对比研究。方法 回顾性分析2021年1月至2021年10月在解放军总医院第一医学中心普通外科医学部接受LPG双通道重建食管空肠“π”形吻合病人23例（“π”形吻合组）以及食管空肠端侧吻合病人25例（端侧吻合组）资料，所有病人均诊断食管胃结合部腺癌。两组病人均常规行LPG、D2淋巴结清扫及DTR，“π”形吻合组应用直线切割闭合器在腹腔镜下完成食管空肠“π”形吻合，端侧吻合组应用圆形吻合器经上腹部辅助切口直视下完成食管空肠端侧吻合。比较两组病人的基本资料、手术相关及围手术期指标、并发症发生率和术后炎症指标，以评价食管空肠“π”形吻合术的短期疗效。结果 相比于端侧吻合组，“π”形吻合组手术切口更短，差异有统计学意义（P<0.01），在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、手术费用以及淋巴结清扫数目等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组病人在术后1 d、3 d、5 d血红蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平等差异均无统计学意义（P>0.05）。所有病人顺利出院，无围术期死亡，“π”形吻合组围手术期内出现术后麻痹性肠梗阻、感染性肺炎和胸腔积液各1例，端侧吻合组出现感染性肺炎2例、胸腔积液2例、麻痹性肠梗阻1例，Clavien-Dindo分级均为Ⅱ级，予以保守治疗痊愈，无手术相关死亡，两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 LPG双通道重建食管空肠“π”形吻合术手术安全可行，近期疗效满意，简化了吻合步骤，病人手术切口更短、腹部美观度好，不增加术后并发症风险，值得临床推广。
关键词:腹腔镜;近端胃切除术;双通道法;食管空肠“π”形吻合;
A comparative study of short-term outcomes between the double-tract
reconstruction combined with π-shaped and circular esophagojejunal anastomosis
after laparoscopic proximal gastrectomy
HU Peng ZHANG Ke-cheng CUI Jian-xin LU Can-Rong CHEN Lin
Medical School of Chinese PLA Department of General Surgery,First Medical
Center,Chinese PLA General Hospital
Abstract：Objective with π-shaped and circular esophagojejunal anastomosis after laparoscopic proximal gastrectomy(LPG).MethodsThe clinical data of 48 patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction(AEG) from January 2021 to October2021 who underwent LPG were retrospectively analyzed.They were divided into π-shaped esophagojejunal anastomosis group(π-shaped group) and circular esophagojejunal anastomosis group(circular group). The clinical data were compared between the two groups.Results Compared with the circular group,the π-shaped group permits the shorter length of incision(P<0.01). Still,there were no statistically significant differences in operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time,postoperative hospital stay, surgical cost, and the number of lymph node dissections(P>0.05).There were no significant differences in hemoglobin levels,white blood cell counts,neutrophil counts and C-reactive protein levels between the two groups(P>0.05).All patients were discharged fromthe hospital.In the π-shaped group,1 case ofpostoperative paralytic intestinal obstruction, pleuraleffusion and infectious pneumonia occurred duringthe perioperative period. In the circular group, 2 casesof infectious pneumonia,1 case of postoperative paralytic intestinal obstruction and 2 cases of pleural effusion occurred.The Clavien-Dindo classification was both gradeⅡ.There was no surgery-related death,and there was no statistically significant difference in the incidence ofcomplications between the two groups(P>0.05).ConclusionThe DTR combined with π-shaped esophagojejunalanastomosis after LPG is safe and feasible.It can simplify anastomosis procedure,provide shorter length of the incisionand good clinical effect,do not increase the risk of postoperative complications.Preliminary observations show that theDTR combined with π-shaped esophagojejunal anastomosis after LPG has good potential for clinical application in thefuture.
Keyword：laparoscopy; proximal gastrectomy; double-tract reconstruction; π-shaped esophagojejunal anastomosis;
近年来，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）发病率在东西方国家均逐年增加[1,2]，全胃切除术曾是治疗该病的主要手术方式。2010年，一项前瞻性研究结果表明，腹腔镜下近端胃切除（laparoscopic proximal gastrectomy,LPG）可替代全胃切除术作为食管胃结合部腺癌的手术治疗方式，能够保证手术安全性及肿瘤根治性[3]。随后，不断有文献报道LPG的优势，如手术时间更短、术后恢复更快、远期营养状态更佳，且在胃上1/3早期胃癌中与全胃切除术总生存率相似[4,5,6,7]。2018年第5版日本《胃癌治疗指南》[8]推荐近端胃切除术用于早期（c T1N0）胃上1/3癌，随着对胃癌胃周淋巴结转移规律的进一步探索和认识，我国《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》[9]进一步明确：针对肿瘤长径≤4 cm的食管胃结合部癌和胃上部癌，建议行近端胃切除术，但未明确肿瘤临床分期，自此近端胃切除成为胃上部癌的术式新选择。近端胃切除术切除了贲门等生理性防反流屏障，因此，术后易发生较严重的胃食管反流，对此，抗反流消化道重建方式相继问世，其中双通道消化道重建（double-tract reconstruction,DTR）既保留了部分胃储物功能，又同时保留了空肠通道，能够有效降低反流性食管炎发生率，受到临床医师青睐。中国人民解放军总医院第一医学中心基于既往经验，尝试行LPG双通道重建食管空肠“π”形吻合术，并与常规DTR食管空肠端侧吻合对比近期疗效，以评价其安全性和优势性。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究纳入2021年1月至2021年10月在中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科接受LPG的48例胃食管结合部腺癌病人，所有病人均采用DTR，其中23例病人应用直线切割闭合器在腹腔镜下行食管空肠“π”形吻合（“π”形吻合组），25例病人应用圆形吻合器经上腹部辅助切口直视下行食管空肠端侧吻合（端侧吻合组）。根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control,UICC）与美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）联合发布的第8版恶性肿瘤TNM分期标准[10]，所有纳入病人的术后病理分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：（1）合并其他器官切除。（2）术后病理分期证实为Ⅳ期。（3）术前存在严重合并症。（4）姑息性手术。（5）因消化道穿孔、梗阻、出血等行急诊手术。（6）临床资料不全者。本研究获中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（编号：S2019-040-01），所有病人及家属对于本回顾性研究均获知情同意。
1.2 观察指标
记录两组病人的基础资料和病理资料。比较两组病人手术时间、术中出血量、术后排气时间、切口长度、术后住院时间、手术费用以及淋巴结清扫数。将术后30 d内发生的需要保守或手术干预的任何不良情况定义为早期并发症，记录两组病人早期并发症发生情况，所有术后并发症均通过血检指标、影像学检查、症状体征等综合诊断。分析并比较两组病人术前、术后1、3、5 d血红蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平。术中出血量根据吸引器计量和称量法计算；手术时间根据麻醉记录单中开腹至关腹的时间计算；病理学检查结果以病理报告单为准。
1.3 手术方法
麻醉成功后取仰卧位，双腿分开，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取脐下缘横切口长约1.0 cm，切开皮肤，提起腹壁，穿刺置入气腹针建立气腹，二氧化碳气腹压力为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），拔除气腹针置入10mm trocar，进镜探查见：腹腔内无明显粘连，未见腹腔积液及分泌物，大网膜、腹壁、盆腔均未见明显转移灶，双侧结肠旁沟无异常，腹主动脉旁及肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结，无肝转移，无其他器官转移。电视监视下于左上腹部分别置入10 mm和5 mm trocar，右上腹分别置入5 mmtrocar 2枚，分别送入超声刀及无创抓钳。打开肝胃韧带，悬吊肝脏。根据探查和术前胃镜情况，决定行LPG。两组病人均行D2淋巴结清扫（清扫No.1、2、3、4sa、4sb、4 d、7、8a、9、11、19、20淋巴结）。游离贲门及食管下段约5 cm，游离胃大弯、胃小弯侧拟切除位置，至少保留1/3远端胃及幽门，在腔镜下应用直线切割闭合器切断远端胃体。消化道重建方式选择DTR，其中“π”形吻合组应用直线切割闭合器在腹腔镜下行食管空肠“π”形吻合，端侧吻合组应用圆形吻合器经上腹部辅助切口直视下行食管空肠端侧吻合。
1.3.1 DTR食管空肠“π”形吻合
（1）食管空肠π形吻合。处理距Treitz韧带远端25 cm处空肠系膜，裸化该处肠壁，将该处空肠经横结肠前方上提至食管下端，注意观察空肠系膜张力，如过大则需调整和松解，在保证系膜无明显张力前提下在相应空肠对系膜缘开口。采用束带阻断食管胃结合部，牵拉束带防止食管回缩，在食管下段右侧壁相应位置开口，分别在食管开口和空肠开口处插入60mm直线切割闭合器两臂朝向头侧，击发完成食管空肠侧侧吻合。经共同开口确认吻合口安全，再次以60 mm直线切割闭合器关闭共同开口并离断标本，完成食管空肠“π”形吻合，倒刺线缝合加固共同开口。（2）残胃空肠侧侧吻合：距食管空肠吻合口15 cm处空肠对系膜缘及残胃大弯侧各取一长约1 cm切口，置入直线切割闭合器，击发完成胃空肠侧侧吻合，手工倒刺线缝合关闭共同开口。（3）空肠空肠侧侧吻合：距食管空肠吻合口约40 cm处近远端空肠对系膜缘取一长约1 cm切口，直线切割闭合器两臂分别置入，击发完成空肠空肠侧侧吻合，直线切割闭合器关闭共同开口（见图1）。
1.3.2 DTR食管空肠端侧吻合
解除气腹，取上腹部正中纵行辅助切口8～10 cm，于肿瘤上方约2 cm置入荷包钳钳夹食管，置入荷包线，远侧电刀离断食管，置入25号吻合器抵钉座，收紧结扎荷包线待吻合。距离Treitz韧带25 cm处离断空肠，近侧断端行浆肌层包埋，同前述方法完成空肠空肠侧侧吻合。远端空肠上提，打开断端，置入25号吻合器柄，旋处中心杆，经距离残端约5 cm处系膜对侧肠壁戳出，衔接食管处抵钉座，收紧15 s后击发，完成食管空肠端侧吻合，直线切割闭合器关闭空肠断端。同前述方法完成残胃空肠侧侧吻合。
1.4 统计学方法
使用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计学分析。对于连续变量资料，如符合正态分布，采用平均值±标准差表示，并采用独立样本t检验比较，如不符合正态分布，采用M(QR）表示，并采用Mann-Whitney U检验比较；对于分类变量资料，采用数量（百分比）描述数据，采用χ2或Fisher精确检验分析变量。P<0.05被认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
本研究一共纳入病人48例，其中“π”形吻合组23例、端侧吻合组25例。两组病人年龄、性别、体重指数（BMI）、合并症例数、美国麻醉医师协会（ASA）分级、肿瘤部位、分化程度、肿瘤长径、T分期、N分期、病理学分期差异均无统计学意义（P>0.05）（见表1）。
2.2 手术相关及围手术期指标
与端侧吻合组相比，“π”形吻合组切口长度更短，差异有统计学意义（P<0.01），“π”形吻合组的手术时间短于端侧吻合组，但差异无统计学意义（P=0.565），两组病人在术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、手术费用以及淋巴结清扫数目等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。所有病人顺利出院，无围手术期死亡病例（见表2）。
2.3 术后并发症发生率
笔者对两组病人早期并发症进行统计，并通过Clavien-Dindo系统进行分级。“π”形吻合组围手术期内出现术后麻痹性肠梗阻、感染性肺炎和胸腔积液各1例，并发症发生率为13.0%。端侧吻合组出现感染性肺炎2例、胸腔积液2例、麻痹性肠梗阻1例，并发症发生率为20.0%。两组总体并发症发生率差异无统计学意义（P=0.796）。Clavien-Dindo分级均为Ⅱ级，予以保守治疗痊愈，无手术相关死亡，两组病人在吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、十二指肠残端瘘、腹腔积液、麻痹性肠梗阻、肺部感染、切口感染等早期并发症发生率及Clavien-Dindo分级的差异均无统计学意义（P>0.05）（见表3）。
2.4 术后炎症指标
两组病人围手术期内均未输血和应用抑制炎性反应药物。通过比较两组病人术后炎症指标，发现术前、术后1 d、3 d、5 d两组病人的血红蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平等差异均无统计学意义（P>0.05）（见表4）。
3 讨论
近年来，由于近端胃切除术与全胃切除术肿瘤根治程度相当，且保留部分胃功能，能够提高远期生活质量和营养状态[11,12]，逐渐被临床医师广泛接受，日本及韩国胃癌协会推荐近端胃切除术用于治疗早期胃上部癌[8,13]。有学者认为近端胃切术的优势在于淋巴结清扫范围较小，胃周组织损伤较轻，可一定程度减小出血风险，节约手术时间，且该术式保留了远端胃部，食物能够流过残胃和十二指肠，有助于胃切除术后的营养吸收[14,15,16]。有文献表明，无论肿瘤分期如何，近端胃切除术能够改善病人的远期营养状态，并且与全胃切除术相比5年总体生存率相当，在术后血清白蛋白、总蛋白和血红蛋白方面更优[17,18]。目前针对近端胃切除防反流术式种类众多，根据手术原理可以大致分为3大类：食管残胃吻合口的改良、改变生理消化道形态的术式以及保留生理抗反流屏障的术式[19]。其中DTR由于同时保留了残胃和空肠“双通道”，具有良好的抗反流效果，普遍被临床医师接受，但该术式吻合口较多，临床常用圆形吻合器经上腹部辅助切口吻合食管及空肠，手术步骤相对繁琐，术后腹部切口较长，对此有学者提出应用直线切割闭合器在腹腔镜下行食管空肠overlap吻合，安全性良好，可行度高，疗效确切[15]。笔者中心根据以往经验，首次将“π”形吻合法应用于食管空肠吻合，目前此类术式尚未见文献报道。
2016年Kwon等[20]首次报告了食管空肠“π”形吻合在全腹腔镜全胃切除术中的应用，术后临床疗效满意，自此“π”形吻合不断被熟知和应用。“π”形吻合的特点在于将食管离断、空肠离断、关闭共同开口三步合一，先在食管右侧和空肠对系膜侧分别戳孔行侧侧吻合，再使用直线切割闭合器同时离断食管、空肠并关闭共同开口，该操作有效地简化了吻合步骤，一定程度降低了吻合难度，解决了关闭共同开口困难等问题；吻合过程中术者可适当牵引食管固定，便于插入直线切割闭合器一臂的同时防止食管回缩至胸腔，提高吻合质量。食管空肠“π”形吻合与端侧吻合相比，优势还体现在前者免去了食管残端荷包缝合和钉砧头置入等步骤，避免了食管残端被过度牵拉，受操作空间和食管直径的限制较小，理论上缩短了吻合时间；此外，“π”形吻合术能够实现完全腹腔镜下操作，直线切割闭合器可直接经trocar孔置入，无须行上腹部辅助切口，术后病人疼痛感更轻，腹部切口更加美观；最后，直线切割闭合器的三排钉技术使吻合口更加牢固，吻合口长径更宽，术后吻合口漏及狭窄发生率相对降低[21,22]。
在本研究中，食管空肠“π”形吻合组与端侧吻合组病人的基础临床资料差异无统计学意义，在手术相关及围手术期指标中，“π”形吻合组术后手术切口更短（P<0.01），这与“π”形吻合无须行辅助小切口相关，病人术后腹部瘢痕更加美观，接受程度更好；此外，相比于端侧吻合组，“π”形吻合组虽术后排气时间相对更早，但两组差异无统计学意义，分析原因可能与病例量不足有关，未来笔者将增加病例量进一步研究和分析该术式对术后胃肠功能恢复是否存在积极价值。值得注意的是，“π”形吻合组在本研究中并未在手术时间上展现明显优势，这主要是由于该术式在笔者中心处于起步阶段，团队处于学习曲线上升区间。两组在其他方面如术中出血量、术后住院时间、手术费用以及淋巴结清扫数的差异均未达统计学意义。在术后早期并发症发生率方面，“π”形吻合并未增加并发症风险，手术安全性良好，两组均无吻合口相关并发症发生，“π”形吻合组围手术期内出现术后麻痹性肠梗阻、感染性肺炎和胸腔积液各1例，端侧吻合组出现感染性肺炎2例、胸腔积液2例、麻痹性肠梗阻1例，Clavien-Dindo分级均为Ⅱ级，予以保守治疗痊愈，远期并发症有待进一步考证。本研究采集了术前、术后1、3、5 d两组病人的血红蛋白水平、白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平来反映两组病人的炎症指标，总体来看，两组病人白细胞计数、中性粒细胞计数以及C反应蛋白水平均逐渐降低，但差异均无统计学意义，说明“π”形吻合并不额外增加手术应激和术后感染等风险，手术安全性良好，术后恢复较快。所有病人顺利出院，无手术相关死亡。笔者将继续追踪，比较两组远期并发症发生情况和生活质量的差异。
综上所述，LPG双通道法消化道重建食管空肠“π”形吻合术的安全性和可行性已得到初步论证，能够简化吻合步骤，近期疗效满意，病人手术切口更短、腹部美观度好，值得临床推广，有望成为现阶段近端胃切除术后消化道重建的新选择。
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