腰背痛主穴天柱的理论依据与临床研究现状
摘 要：腰背痛是临床上十分常见的症状，委中穴刺络放血是常用的改善腰背痛的方法。本文从《灵枢经》中引出天柱穴治疗腰背痛与委中穴的理论相似，临床疗效也是立竿见影，丝毫不亚于委中穴，在一些急性腰扭伤的病例中甚至可以起到一针止痛的效果。随着全息理论、一针疗法的提出，循经寻找压痛点的远端取穴加运动疗法开始受到各位针灸医生的推崇，“随针运动”的特色诊疗方法开始盛行。一针疗法真正做到了取穴精、疗效好、患者痛苦少、依从性增高，故如何选穴就成了针灸医生需要考虑及钻研的话题。然而，基于文献调查发现很少有作者及科研人员使用天柱穴治疗腰背疼痛，更无相关理论分析，故拟从经络循行及筋膜理论两方面进行分析。
关键词：腰背痛 天柱穴 委中穴 筋膜理论 经络对应
Theoretical Basis and Research Status of Tianzhu Point as Main Point of Low Back Pain
LIANG Zhi-fei ZHOU Hong-fei
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine; Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine;
Abstract：Low back pain is a very common clinical symptom,venipuncture and bloodletting at Weizhong point is a common method to improve low back pain.When reading "Spiritual Pivot",we found that Tianzhu point is similar to Weizhong point in the treatment of low back pain,and its clinical effect is also immediate,no less than Weizhong point.In some cases of acute lumbar sprain,it can even play an analgesic effect.With the development of holographic theory and one needle therapy,distal acupoint selection and exercise therapy along the meridians to find tenderness points have been highly praised by acupuncturists,and the characteristic diagnosis and treatment method of "following the needle movement" has become popular.One needle therapy really achieves the essence of acupoint selection,good curative effect,less pain and higher compliance.So how to choose acupoints has become a topic for our acupuncturists to consider and study.However,based on the literature survey,it is found that few authors and researchers use Tianzhu point to treat low back pain,and there is no relevant theoretical analysis.Therefore,this paper analyzes the meridian circulation and fascia theory.
Keyword：low back pain; Tianzhu point; Weizhong point; fascia theory; meridian correspondence;
腰背疼痛是临床常见病，其最常见病因为坐姿不良导致的颈、腰椎问题，或长时间保持同一姿势所致肌肉损伤，其临床表现为背、腰部隐隐作痛有沉重感，背部痛尤其集中于肩胛骨内侧及脊柱之间的部位[1]；腰部疼痛常见于坐骨神经痛连及臀腿部，腰椎间盘突出是其主要病因[2]。虽然针灸治疗腰背痛疗效可靠，但该病复发率很高，局部取穴在病痛处宣散气血只可取得一时的效果，从经络整体考虑远端取穴才是治疗的关键。天柱穴根据目前的临床研究范围主要用于治疗眩晕等头部疾病，对于腰背痛的理论研究少之又少。本文从经络对应的角度，通过分析古籍与目前的理论及临床研究，总结天柱穴治疗腰背疼痛的理论机制与疗效，探究天柱穴作为腰背痛主穴的可行性。
1 天柱穴是腰背部经络的“总开关”
天柱穴为足太阳膀胱经穴位，位于后项部大筋外缘的后发际线凹陷中，后发际线可触及凹陷。《针灸甲乙经》载：“天柱，在夹项后发髻，大筋外廉陷者中，足太阳脉气所发。”《千金方》中提到“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”。天柱穴名字中蕴含着其效用：“天”字在我国一直有顶端、上方的意思，如古代会将皇上称为“天子”；现在有的地区称额部为“天灵盖”。“天”字对应到人体指头部。“柱”有楹的意思，正指支柱，像柱子、柱石、脊柱，这些皆是支撑之意。天柱穴的意思为夹脊而行借脊背后腰之力支撑头部，其重要程度可见一斑[3]。《灵枢·经脉》曰：“足膀胱之脉……其直者，……，还出别下项，循肩博内，夹脊抵腰中……其支者，从博内左右别下贯胛，夹脊内过腰中，其支者，从腰中下夹脊，贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外，从后廉下合腘中。”这段原文详细说明了膀胱经的循行路线，反复诵读后发现膀胱经背后循行的两条脉络自天柱而下，从肩膀内夹着脊柱分出两条脉络循行于脊柱旁开1.5寸和3寸，满布腰背臀大腿后侧，在腘横纹中央委中穴处相会合再下行于小腿后侧及足背外侧至足小指端结束。由此可见，足太阳膀胱经背后循行的两条脉络起点在于天柱穴，终点在于委中穴，天柱穴与委中穴在这一段经络循行中存在着首尾两端互相呼应的关系。委中穴临近腘静脉，位于腘横纹中点，为足太阳膀胱经的郄穴，是各位医家治疗腰背疼痛的关键穴位。《素问·刺腰论》中开篇便提到“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中、太阳正经出血”，直接点明足太阳经循行所过之处的腰痛会连及项背部，活动不利重痛不已，此时急需泻委中穴出血以通经活络。下文中又再度提起“腰痛夹脊而痛，至头几几然，目䀮䀮欲僵仆，刺足太阳郄中出血”[5]，进一步强调了太阳经的腰背部经络不畅会循经向上影响头目项部，需要向下取委中穴出血以上病下治调整经络气血，也可表明天柱穴与委中穴之间的交互关系。现今腰背部疼痛患者多是由于伏案久坐、姿势不当以致经络不畅气血堆积所致，其平素不喜运动或缺乏时间增强体质，素体较弱。《素问·宣明五气》中早有明示：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”气血本非处于一个充足状态的人，不可再用泻血法伤其根本。天柱穴正好以下病上治从经络对应功能相似的角度弥补委中穴此不足之处。天柱穴是膀胱经脉气所发之处，正如《灵枢·根结》“足太阳根于至阴，溜于京骨，注于昆仑，入于天柱、飞扬也”，却往往在治疗腰背痛的选穴中被忽略。依据天柱穴及委中穴在膀胱经中所表现出来的对称关系，天柱穴可作为腰背疼痛的另一个总穴。
2 天柱穴治疗腰背疼痛的生理解剖分析
天柱穴的组织解剖从上到下依次为表层皮肤、浅筋膜层及深筋膜层、肌肉骨骼；其穴位周围血管神经丰富，左侧有斜方肌上部外缘、枕大神经、从第三颈神经根后支发出的第三枕神经；右侧有头半棘肌内丛、枕小神经、枕静脉、枕动脉；前侧有枕额肌下缘、枕淋巴结；斜方肌上部可上提肩胛骨、使头转侧及后仰；穴位深处具有游离神经、梭肌等针感传导感受器。在天柱穴附近上下摸索可触及条索样或块状筋结，冉启峰等[4]发现穴位正是由筋膜结缔组织组成，故在针刺时才会产生较强的针感。原林教授[5]认为，筋膜层包绕机体全身上下，其可构成筋膜支架成为机体支持与储备的系统，当针刺到穴位并进行提插捻转时，会对机体原有的筋膜支架产生影响，促使MAPK细胞通路蛋白的改变，继而产生体内生物化学反应，对机体产生正向调节作用。出现筋结或条索状物处即为常说的痛点、阿是穴[6]，针刺后带针运动可刺激筋膜自行松解紧张部位促使机体自调节。
腰背痛常常表现为一侧或双侧疼痛、不能俯仰转侧等，绝大多数腰背痛患者DR影像均显示为颈椎病、腰椎病[7]，其椎间盘突出的原因归结起来是由于筋膜支架成病态平衡，天柱穴附近筋结表示一种聚集紧张状态，拉伸其下端筋膜，逐一向下影响到背部腰部深浅筋膜肌肉，而肌肉处于长时间紧张状态就产生酸痛感。腰背痛的起因众多：姿势不当所致的肌肉损伤、风湿病致痛、间盘或骨质增生、缺乏锻炼导致肌肉轻度萎缩等等[8]。由于天柱穴的解剖组织均与膀胱经后背两条脉络周围的解剖组织相连续，如头夹肌、与颈夹肌；斜方肌下方续接背阔肌。而后背腰部神经血管相对简单，只有肋间后动静脉、肋下动静脉、腰动静脉、脊神经，其交通后背部的肌肉，完成营养的输送，刺激天柱穴对于缓解腰背部疼痛有效果存在必然性。
3 天柱作为临床治疗腰背痛主穴的研究进展
天柱穴很少被医家应用于腰背痛的治疗上，目前根据文献调查天柱穴主要作为局部选穴应用于眩晕、头痛等治疗中[9]，何周智[10]在一次偶然中发现天柱穴对于急性腰扭伤有特效，于是便专用针刺天柱单个穴位治疗150例急性腰扭伤患者，其有效率高达98%，充分说明天柱穴确实对于腰背疼痛有显著效果。李玉梅教授[11]采用“足太阳主筋”理论，只取天柱穴针刺200例用于急性腰扭伤的试验，有效率也在86.5%。这样的疗效说明天柱穴可有效缓解腰部的闪错疼痛，急性腰扭伤为足太阳经经气的暂时性淤阻，向上选取天柱穴进行刺激疏通，同时嘱患者缓缓活动腰部，使淤阻部位经气宣散通行，可有效缓解因不通则痛所致的腰痛，疗效比较显著。王东等[12]试验发现天柱穴对于血瘀型腰椎间盘突出症所造成的疼痛疗效显著，表明天柱穴对于足太阳经循行部位的气血瘀滞所造成的疼痛疗效显著；除此之外，王东认为天柱穴可能会降低血清中IL-6含量，进而抑制炎症反应以缓解疼痛。谢敏[13]以天柱为主穴针刺加推拿的方法治疗血瘀型腰椎间盘突出所导致的疼痛取得了不错的疗效，其认为天柱穴具有促进血液运行疏通经络之功效，配以局部针刺和推拿手法，可促进膀胱经瘀滞部位气血的重新排布以疏通气血缓解疼痛。路华杰等[14]发现针刺天柱穴配合推拿可以很好地缓解血瘀型腰椎间盘突出症所导致的疼痛，这可能是由于针刺天柱穴配合推拿手法可以大幅度降低血清中SP的含量，降低疼痛信息的传导以减缓疼痛。曲云才[15]等试验表明，腰肌劳损所导致的慢性腰痛在贴敷、火罐等治疗后疗效不显著的情况下刺天柱穴进针浅，嘱患者带针运动可以起到很好的疗效。各位医家的试验充分证明了天柱穴对于腰背疼痛效果显著，甚至发生卒痛时可用单穴一针取效，但其文献中所论述的理论不一、各有道理，但笔者认为无论是太阳主筋还是下病上取均有可以替代的穴位，而偏偏天柱穴效果如此卓越，究其原因还应从经络循行本身找到背部经络与天柱穴的联通关系，以及天柱与委中对应相似的角度来发现天柱穴对于腰背痛效果显著的原因。人们由于长期保持一个体位伏案工作，或因体态问题出现腰背部酸痛，直立活动受影响，休息好转，伏案又见发病，这个时患者自己揉按天柱穴并同时活动腰背部，疼痛就会得到缓解[16]。
4 小结
从经络理论来讲，天柱穴作为主穴应用于腰背痛属于下病上治法，《外台秘要》曰：“天柱主项先痛，腰脊为应，项如拔，相直不可以顾，暴挛，足不仁，身痛欲折。”《灵枢·厥病》曰：“厥头痛，项先痛腰脊为应，先取天柱，后取足太阳。”头项部和腰脊处均为足太阳膀胱经循行之处，膀胱经经气入于天柱穴，且作为腰脊处脉络的开关理应先取天柱穴司开合，再局部选穴以疏通经络。天柱穴为膀胱经背部两条脉络的起穴，沟通头部与脊背后腰的经气与作为终点穴的委中穴来说有异曲同工之妙，依据天柱穴及委中穴在膀胱经中所表现出来的对称关系，天柱穴应作为腰背疼痛的另一个总穴。从筋膜理论来讲，针刺天柱穴可以打开其附近筋结，影响筋膜层的病态平衡，同时带针运动可以起到促进筋膜支架再排列的作用，从而使筋膜层达到正常的平衡状态，患部疼痛自然得到缓解。有多位医家用几百例病案证实了天柱穴单穴治疗腰背疼痛效果显著，但针刺效果除了穴位选择正确、定位准确之外，还与施术者手法、针刺的角度及深度、留针的时间、患者的活动情况、回家后不良姿势的改正等息息相关，这些方面研究文章较少，可作为后续的研究方向。
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