血清热休克蛋白70对原发性肝癌患者TACE治疗预后的预测价值

　　摘    要：目的 研究血清热休克蛋白70(HSP70)对原发性肝癌患者经肝动脉导管化疗栓塞(TACE)治疗预后的预测价值。方法 选取2018年9月至2019年9月在我院接受TACE治疗的中晚期原发性肝癌患者作为肝癌组，同期体检的健康志愿者作为对照组，检测肝癌组患者术前及术后1 d、7 d、14 d时的血清HSP70水平及对照组的血清HSP70水平，随访肝癌组患者TACE术后的复发情况并计算其无进展生存期，采用Log-rank检验分析无进展生存期的差异，采用Cox回归模型分析无进展生存期的影响因素，采用ROC曲线分析HSP70对复发的预测价值。结果 肝癌组患者血清HSP70的水平明显高于对照组(P<0.05),肝癌组中复发患者术前及术后1 d时的血清HSP70水平与无进展患者比较，差异无统计学意义(P>0.05),但术后7 d及14 d时的血清HSP70水平高于无进展患者(P<0.05);与术后7 d及14 d时HSP70低水平患者比较，HSP70高水平患者的无进展生存期缩短(P<0.05);肿瘤最大直径、血管侵犯、术后7 d时HSP70水平是无进展生存期的影响因素(P<0.05);术后7 d时的血清HSP70水平对术后复发具有预测价值。结论 中晚期原发性肝癌患者TACE术后7 d时血清HSP70水平升高与术后复发有关，且对术后复发具有预测价值。

　　关键词：原发性肝癌 经肝动脉导管化疗栓塞 热休克蛋白70 复发 预测

　　Prognostic value of serum HSP70 on prognosis of TACE therapy in patients with primary liver cancer

　　DONG Guocai SU Fang ZHAO Fuyou YU Doudou SHEN Xuhang

　　Department of Medical Oncology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College;

　　Abstract：Objective To study the prognostic value of serum heat shock protein 70(HSP70) on prognosis of transcatheter arterial chemo embolization(TACE) therapy in patients with primary liver cancer. Methods From Sep. 2018 to Sep. 2019, the patients with advanced primary liver cancer who received TACE therapy in our hospital were selected as the liver cancer group, and the healthy volunteers who received physical examination at the same time as the control group. The serum HSP70 level of the patients in the liver cancer group before operation and at 1 day, 7 days and 14 days after operation and the serum HSP70 level of control group were detected. The recurrence of the patients after TACE was followed up and the progression free survival was calculated. Log-rank test was used to analyze the difference of progression free survival, Cox regression model was used to analyze the influencing factors of progression free survival, ROC curve was used to analyze the predictive value of HSP70 on recurrence. Results The level of serum HSP70 in liver cancer group was significantly higher than that in the control group(P<0.05), and there was no difference of serum HSP70 levels before and 1 day after operation between patients without progression and recurrence(P>0.05), and the progression free survival of patients with recurrence at 7 days and 14 days after operation were higher than those of patients without progression(P<0.05); compared with patients with low level of HSP70 at 7 days and 14 days after operation, the progression free survival in patients with high level of HSP70 was shortened(P<0.05). The maximum diameter of tumor, vascular invasion and HSP70 level at 7 days after operation were the influencing factors of progression free survival(P<0.05). The serum HSP70 level at 7 days after operation had predictive value for postoperative recurrence. Conclusion The increase of serum HSP70 level at 7 days after TACE is related to postoperative recurrence and has predictive value for postoperative recurrence.

　　Keyword：Primary liver cancer; Transcatheter arterial chemoembolization; Heat shock protein 70; Recurrence; Prediction;

　　原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，早期症状隐匿，多数患者确诊时已为中晚期并错过了手术切除的机会，此时经肝动脉导管化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是主要的治疗手段[1-2]。有研究表明，TACE能够有效地改善中晚期肝癌患者的生存期，但受到肿瘤大小、血管侵犯等因素的影响，TACE术后复发不可避免，患者的5年生存率仍较低[3]。在TACE术后早期发现肿瘤复发并尽早进行防治对改善预后、提高生存率具有积极意义。

　　热休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)是应激蛋白家族的成员，能够保护细胞免受多种病理因素的损害，也能调控免疫应答、炎症反应[4],在肝癌、胰腺癌、鼻咽癌等多种恶性肿瘤中的表达均明显增加[5-7]。国内外肝癌相关的临床研究表明，肝癌患者血清中HSP70含量明显升高对疾病具有一定的诊断价值[8-9];肝癌相关的基础研究表明，乙肝病毒通过增加HSP70的表达促进肝癌细胞生长，敲低HSP70表达可以抑制肝癌细胞的增殖、侵袭[10-11]。以上结果表明，HSP70表达增加在肝癌的发生发展中起重要作用，但HSP70在肝癌预后评价中的作用尚未见报道。因此，本研究将以接受TACE治疗的原发性肝癌患者为研究对象，分析血清HSP70对预后的预测价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2018年9月至2019年9月我院收治的中晚期原发性肝癌患者作为肝癌组。入组标准：(1)经病理学检查及影像学检查诊断为中晚期原发性肝癌，无法手术切除；(2)符合TACE指征；(3)Child-Pugh分级为A或B级；(4)临床病理资料、术后随访资料完整；(5)知情本研究并签署同意书。排除标准：(1)既往接受过手术切除、放化疗、TACE治疗的原发性肝癌患者；(2)既往有其他恶性肿瘤疾病史；(3)合并远处转移、预期生存时间<3个月；(4)合并妊娠。共纳入83例患者，男52例，女31例，年龄(58.76±10.38)岁；另取同期在我院体检的80名健康志愿者作为对照组，男51名，女29名，年龄(56.48±11.25)岁。两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 TACE治疗方法：

　　肝癌组患者接受TACE治疗，均由同一名医师完成，采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，导管选择至肝固有动脉后造影，观察病灶大小、供血等情况，微导管在微导丝(RAPIDTHRU)的引导下超选择至肿瘤的供血动脉，注入碘油与化疗药物混合而成的乳化液，碘油10～30 mg、奥沙利铂85 mg/m2、表柔比星40 mg。

　　1.2.2 围手术期血清HSP70水平的检测：

　　TACE术前及术后1 d、7 d、14 d时，分别采集空腹外周静脉血3 ml, 静置30 min后3 000 r/min 离心10 min, 分离血清后采用酶联免疫吸附法试剂盒检测HSP70水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

　　1.2.3 术后随访：

　　采用门诊或住院复查的方式进行随访，随访截止日期为2020年7月31日。TACE术后1年内于术后1、3、6、9、12个月时进行复查，1年后每6个月复查1次，复查内容包括甲胎蛋白(AFP)、肝功能、肝脏超声，怀疑复发时复查腹部CT、MRI或肝动脉造影，若AFP≥400 μg/L持续1个月以上或AFP≥200 μg/L且影像学检查出现典型肝癌表现，判断为复发。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，无进展生存期的比较通过绘制Kaplan-Meier曲线并进行Log-rank检验，无进展生存期的影响因素采用Cox回归分析，HSP70预测复发的价值采用ROC曲线分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肝癌组与对照组血清HSP70水平的比较

　　肝癌组患者血清HSP70的水平明显高于对照组[(4.72±1.02)ng/ml vs (2.08±0.68) ng/ml],差异有统计学意义(t=19.369,P<0.05)。

　　2.2 肝癌组血清HSP70水平与临床病理特征的关系

　　肝癌组中血清HSP70水平在性别、年龄、不同Child-Pugh分级、术前AFP水平方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),肿瘤最大直径>5 cm患者的血清HSP70水平明显高于肿瘤最大直径≤5 cm的患者，病灶数目≥2个患者的血清HSP70水平明显高于病灶数目1个的患者，血管侵犯患者的血清HSP70水平明显高于无血管侵犯的患者，差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

　　表1 肝癌组血清HSP70水平与临床病理特征的关系(x¯±s,ng/ml)

　　表1 肝癌组血清HSP70水平与临床病理特征的关系(x¯±s,ng/ml)

　　2.3 肝癌组中无进展患者与复发患者围手术期血清HSP70水平的比较

　　肝癌组中无进展患者和复发患者围手术期不同时间点血清HSP70水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较，无进展患者和复发患者术后1 d时的血清HSP70水平升高，术后7 d、14 d时的血清HSP70水平降低(P<0.05);无进展患者与复发患者比较，术前、术后1 d时的血清HSP70水平差异无统计学意义(P>0.05),术后7 d、14 d时复发患者的血清HSP70水平高于无进展患者(P<0.05)(见表2)。

　　2.4 肝癌组中不同HSP70水平患者无进展生存期的比较

　　按照肝癌组患者围手术期各个时间点血清HSP70水平的中位数分为高水平和低水平，绘制Kaplan-Meier曲线并进行Log-rank检验，术前及术后1 d时，不同HSP70水平患者的无进展生存期比较，差异无统计学意义(P>0.05);与术后7 d及14 d时HSP70低水平患者比较，HSP70高水平患者的无进展生存期缩短(P<0.05)(见图1～4)。

　　表2 肝癌组中无进展患者与复发患者围手术期血清HSP70水平的比较(x¯±s,ng/ml)

　　图1 术前不同HSP70水平患者无进展生存期的Kaplan-Meier曲线;

　　Fig 1 Kaplan-Meier curve of progression free survival in patients with different preoperative HSP70 levels;

　　图2 术后1 d时不同HSP70水平患者无进展生存期的Kaplan-Meier曲线;

　　Fig 2 Kaplan-Meier curve of progression free survival in patients with different HSP70 levels at 1 day after operation;

　　图3 术后7 d时不同HSP70水平患者无进展生存期的Kaplan-Meier曲线;

　　Fig 3 Kaplan-Meier curve of progression free survival in patients with different HSP70 levels at 7 days after operation;

　　图4 术后14 d时不同HSP70水平患者无进展生存期的Kaplan-Meier曲线

　　Fig 4 Kaplan-Meier curve of progression free survival in patients with different HSP70 levels at 14 days after operation

　　2.5 肝癌组患者无进展生存期影响因素的Cox回归分析

　　以无进展生存期为因变量，以Child-Pugh分级、术前AFP水平、肿瘤最大直径、病灶数目、血管侵犯、术后7 d及14 d时HSP70水平为自变量进行Cox回归分析，结果显示，肿瘤最大直径、血管侵犯、术后7 d时HSP70水平是无进展生存期的影响因素(P<0.05)(见表3)。

　　表3 肝癌组患者无进展生存期影响因素的Cox回归分析

　　2.6 术后7 d时血清HSP70水平预测无进展生存的ROC曲线分析

　　绘制术后7 d时血清HSP70水平预测无进展生存的ROC曲线，曲线下面积为0.671(95%CI:0.5435～0.7993,P=0.014),根据约登指数最大值确定HSP70预测无进展生存的最佳截点为3.485 ng/ml, 该最佳截点预测无进展生存的灵敏度和特异度分别为76.00%和60.34%(见图5)。

　　图5 术后7 d时血清HSP70水平预测无进展生存的ROC曲线

　　Fig 5 ROC curve of serum HSP70 level at 7 days after operation in predicting progression free survival

　　3 讨论

　　HSP70是广泛存在于多种细胞的进化上高度保守的应激蛋白，生物学作用多样，目前关于HSP70在恶性肿瘤发生发展中的作用也无统一结论。HSP70能够增强细胞耐受应激的能力并促进细胞存活，起到抗凋亡作用；宫颈癌相关研究发现，抑制HSP70能够增加促凋亡蛋白Bax、caspase-3的表达，进而促进细胞凋亡[12],表明HSP70在宫颈癌的发生发展中起到促进作用。另有研究认为，HSP70能够与肿瘤细胞表达的多肽类抗原结合，通过抗原递呈效应激活细胞毒性T细胞反应，进而启动抗肿瘤免疫应答并清除癌细胞；胰腺癌相关研究发现，过表达HSP70基因能够增强抗肿瘤免疫应答并抑制胰腺癌移植瘤的生长[13],表明HSP70在胰腺癌的发生发展中起到抑制作用。

　　近些年，HSP70在原发性肝癌发生发展中的作用也受到越来越多关注，根据Song等[10]和Xiong等[11]的基础研究，HSP70在肝癌发生发展中起促进作用，一方面，乙肝病毒感染能够增加HSP70表达并促进肝癌细胞生长；另一方面，敲低HSP70表达后，肝癌细胞的增殖、侵袭均受到抑制。肝癌相关的临床研究结果与上述基础研究结果吻合，肝癌患者血清中HSP70的含量明显增加，表明肝癌发病过程中HSP70分泌增加并可能介导了促癌作用。本研究中，肝癌组患者TACE前的血清HSP70水平明显升高，与已有的肝癌HSP70相关研究结果[10-11]一致。进一步分析不同临床病理特征与HSP70水平的关系可知：肿瘤最大直径>5 cm、病灶数目≥2个、血管侵犯患者的血清HSP70水平明显高于肿瘤最大直径≤5 cm、病灶数目1个、无血管侵犯的患者，表明HSP70的升高与肿瘤生长及侵犯具有相关性，符合HSP70促进肝癌细胞生长、增殖、侵袭的特性。

　　中晚期原发性肝癌患者TACE治疗后的复发不可避免，早期发现肿瘤复发或筛查可能发生肿瘤复发的高危人群并加强随访，对改善预后、延长生存期具有重要意义。国内外相关的研究报道了DKK1、TGF-β1等多种与癌细胞恶性生物学行为调控相关的分子在评价TACE预后中的价值[14-15];也有研究报道，HSP70对结直肠癌、胶质瘤患者的预后具有评估价值[16-17]。基于此，本研究采用HSP70评价原发性肝癌患者TACE的预后，经TACE术后随访，83例患者中58例出现复发，复发率69.88%,与刘磊等[15]报道的TACE术后复发率相似。

　　本研究中，经复发患者与无进展患者TACE围手术期HSP70水平的比较可知：虽然复发患者和无进展患者术后7 d及14 d时的血清HSP70水平均较术前降低，但复发患者术后7 d及14 d时的血清HSP70水平高于无进展患者，术后HSP70降低的结果表明TACE能够杀伤肝癌细胞、引起HSP70降低；术后7 d及14 d时HSP70相对升高与复发有关的结果表明，TACE术后HSP70降低的效应较弱，可能成为远期复发的诱因，因为HSP70具有显著的促癌作用。进一步绘制生存曲线分析HSP70与无进展生存期的关系可知：术后7 d及14 d时HSP70高水平患者的无进展生存期较HSP70低水平患者明显缩短；在Cox回归模型中分析发现：肿瘤最大直径、血管侵犯、术后7 d时HSP70水平是无进展生存期的影响因素。以上分析均验证了TACE术后HSP70水平的变化对肿瘤复发有影响，并且术后7 d时的HSP70是独立影响因素。最后，经ROC曲线分析HSP70预测复发的作用可知：术后7 d时HSP70预测复发的最佳截点为3.485 ng/ml, 今后可根据该截点预测TACE术后复发，筛查可能发生复发的高危患者并加强随访。

　　综上所述，中晚期原发性肝癌患者TACE术后7 d时血清HSP70水平升高与术后复发有关，且对术后复发具有预测价值，未来可进一步增加研究病例数并发现灵敏度、特异度更高的HSP70截点，进而为中晚期原发性肝癌患者TACE术后病情评估提供新方法、新思路。

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